Vem bryr sig om Corona?

En väldigt skrämmande lärdom från min tid på en akutmottagning i Botswana var hur snabbt jag förlorade orken att bry mig. Jag har alltid sett mig själv som idealistisk och empatisk, men när systemet hela tiden motarbetade mina goda avsikter, så att patienten ändå dog eller fick dålig behandling, kände jag till sist att det inte var lönt att kämpa. Det gick på några månader. Man måste sluta bry sig för att inte gå under själv. Det betyder inte att man inte kämpar för sina patienter. När man har en människa framför sig klarar man nästan alltid av att uppbåda den där glöden för just henne. Men när någon ringer om en patient som är någon annanstans, när väntrummet är fullt när man slutar sitt pass eller när man är hemma och får ett sms om att komma in och jobba, då blir det plötsligt lätt att säga nej. Nej, jag vill inte.

Jag är rädd att vi kommer att få se det i den andra coronavågen. I den första var det hela samhället tillsammans mot pandemin. Nu fortsätter folk att umgås inomhus, med motiveringen att de tvättar händerna och att alla med symtom stannar hemma. Vi vet att det inte räcker, men de allmänna råden som skulle få alla att bara umgås med familjen närmaste tre veckorna är visst fria att tolka som man vill.

Det är inte jag som kommer bli lidande av det. Vis av tidigare erfarenheter undviker jag anställning på arbetsplatser där man kan tvingas jobba under odrägliga förhållanden. Det är framför allt våra sjuksköterskor och undersköterskor som kommer att beordras till avdelningar de inte vill jobba på, till arbetstider som de trodde att de hade valt bort. Deras val står oftast mellan sjukskrivning eller att säga upp sig när de inte orkar längre. Båda alternativen är dåliga för dem själva och katastrof för verksamheten. De glada hejaropen om hjältarna i vården ringer falskt i mina öron. Men någonstans känner jag att jag har slutat bry mig lite.

Hur ser vi till att våra sköraste äldre får den vård de behöver och vill ha?

Det är min första praktikvecka som sjuksköterskestudent på det särskilda boendet för dementa. Vi ska ta upp Gunnel till frukosten. Den specialistutbildade undersköterskan förklarar alla moment. Hon småpratar med Gunnel som verkar sova djupt genom processen som lyfter henne från sängen upp i en specialanpassad rullstol och slutar vid matbordet. Undersköterskan berättar vilken mat jag ska ställa fram och hur den ska placeras för att Gunnel ska kunna äta den, hur kaffet ska serveras. Förundrad plockar jag fram det ena efter det andra framför den alltjämt sovande Gunnel. – Kan hon verkligen äta själv, undrar jag? Andra sysslor väntar och när jag kommer in i matrummet igen är maten uppäten och kaffet urdrucket. Jag undrar om undersköterskan driver med mig. Gunnel ser fortfarande ut att sova. När jag går fram för att plocka undan porslinet, tittar hon upp och ser mig i ögenen. – Tack! Du är snäll, säger hon och ler. Lite senare försöker jag få i henne medicinerna och möts i stället av en arg blick och ett väsande avfärdande. Den erfarna undersköterskan som känner Gunnel lirkar i henne de krossade pillren. 

Jag har tänkt mycket på den här erfarenheten. Det slog mig direkt att Gunnel skulle fara otroligt illa på sjukhuset. Inte ens den mest kunniga, erfarna och omtänksamma omvårdnadspersonalen skulle förstå att Gunnel kan äta själv och inte vill bli matad. Man skulle försöka få i henne på alla sätt och kanske tolka hennes matvägran som att hon inte vill ha varken mat eller vård. Eventuellt skulle man försöka med dropp, men jag tror inte att Gunnel skulle acceptera att bli stucken i armen och jag kan inte föreställa mig att hon skulle låta infarten sitta kvar. Resultatet skulle med stor sannolikhet bli att hon fick mindre näring än på sitt boende i en miljö som hon inte kände igen. Den som försökte sätta på en syrgasgrimma eller ens en saturationsmätare, skulle mötas av hennes stränga blick och ett vasst ”Du är elak!”. Risken är överhängande att Gunnel skulle få lugnande mediciner för att tolerera sjukhusvistelsen och behandlingen, mediciner som ökar risken för fall och akut förvirring. 

På akuten väljer vi liv före välmående. Jag gör allt jag kan för att skapa trygghet, värna personens integritet och för att minska smärta och obehag. Men om livet hänger på det så utgår jag ifrån att patienten är beredd att göra avkall på allt detta. Det skär i hjärtat när patienten som är döende i lungcancer tvingas ligga ned, panikslagen av andnöd, för att vi ska kunna röntga lungorna, men om det finns något behandlingsbart som vi ska åtgärda måste vi veta vad. Priset är risken att dö ensam på röntgenbritsen i stället för hemma i sängen omgiven av familjen. Om det är värt att betala vet bara patienten och jag hoppas att hon har fått chansen att ta ställning. I den akuta situationen har jag inget annat val än att göra mitt bästa för att förlänga livet. 

Där jag gjorde min praktik fanns ingen saturationsmätare för att mäta syremättnaden hos den boende som blev svårt sjuk i blodförgiftning. Vi kunde inte göra så mycket mer än att ringa efter ambulans. Den som bor i eget boende, kan få mer avancerad sjukvård i hemmet än den som bor på ett särskilt boende. Det här är ingen resursfråga utan en kulturfråga och en ovilja att släppa in sjukvården i äldreomsorgen. Man vill att de särskilda boendena ska vara en hemlik miljö med fokus på god och näringsrik mat och meningsfulla, stimulerande aktiviteter. Jag ser egentligen ingen motsättning i att bedriva högkvalitativ sjukvård i hemmiljö och att ge god omvårdnad, men organisatoriskt finns det ett motstånd. 

När vi nu står inför en ökning av antalet covidfall måste vi snabbt lyfta den uppseglande debatten om människor på särskilda boenden som nekats sjukhusvård. Det är viktigt att återställa förtroendet och att visa en tydlig plan för hur varje individ ska få den vård hon är betjänt av och vill ha. Om begränsningar införs på grund av resursbrist, så som i våras, är det viktigt att ansvaret ligger hos ledningen och inte på enskilda medarbetare. Annars kommer inte bara ambulanssjukvården och akutsjukvården att överbelastas, utan människor kommer att berövas ett värdigt och skonsamt slut på livet. 

En undersköterska på ett sjukhem beskrev i radion i våras hur hon älskade sitt arbete med de demenssjuka:  – ”Man bygger upp kärlek och man blir vän med dem.”  

Visst kan vi erbjuda syrgas och dropp på akuten, som för några få kan göra skillnad, men någon djupare kärlek och kunskap om individen blir det tyvärr inte tal om. Jag hoppas att vi tar tillfället i akt att förbättra både sjukvård och omsorg om våra mest sköra äldre. 

En ny fas

Det känns som en evighet sedan jag skrev den där tweeten, men det har bara gått sex veckor. Det var först 2 mars jag insåg att något höll på att hända och att jag borde läsa på om den här nya sjukdomen, som jag kanske skulle få se något fall av. Fallbeskrivningarna från Kina gjorde mig orolig. Symtomen kunde vara ospecifika och det fanns stor risk för spridning till sjukvårdspersonal och medpatienter. Jag läste hur akutläkare i andra länder höll simuleringar och förberedde sig på att hantera alltifrån smittskyddsutrustning till svåra etiska dilemman. Italienska intensivvårdsläkarna hade skickat ut en varning att det här var på allvar.

När jag försökte lyfta frågan i de vanliga kanalerna möttes jag av ett oroande lugn. Få hade insett vidden av detta och det hade förstås inte jag heller. Det gör jag fortfarande inte. Samtidigt var budskapet från myndigheterna att vården stod beredd. Intensivvården hade börjat skala upp och smittskyddsenheterna hade förstås arbetat länge med detta. Akutsjukvården hamnade som vanligt i skymundan, trots att den fram tills alldeles nyligen dominerade media med krisrubriker.

Jag använde information jag fått för att snabbt öka krismedvetenheten. De email och dokument jag hänvisade till var egentlig offentlig handlingar, men det var ändå inte min avsikt att de skulle hamna i tidningen. Det gick för fort och var ett missförstånd mellan mig och journalisten. Tyvärr ledde artikeln också till att många läkare och akutläkare kände sig ifrågasatta och nedvärderande. Till er kan jag bara säga: Förlåt! Jag hade aldrig gjort detta om jag inte trott att det skulle rädda liv.

Bara några dagar senare är situationen helt förändrad. Många har jobbat hårt för att snabbt få på plats det som saknats, ett arbete som på de flesta ställen påbörjats före artikeln. Till min glädje ser jag hur den akutläkarstruktur som byggts upp under tjugo år skapar så mycket bättre förutsättningar för att hålla ihop organisationen i detta enorma tempo. Nicolina Carlsson, min underbara kollega i Lund, skriver i sitt fantastiska blogginlägg om hur förutsättningarna och instruktionerna uppdateras flera gånger per dag och hur hon som akutläkare kavlar upp ärmarna och hugger i. Vi kan det här! Att arbeta med begränsade resurser är centralt i vår specialitet.

Bekämpningen av Covid19-epidemin har gått in i en ny fas och det har även jag. Nu behövs inga visselblåsare eller tyckare, utan starkt ledarskap och lika starkt följarskap. Precis som på akutrummet behöver ledaren få utrymme att leda för att alla i teamet ska kunna göra sina jobb. Jag rättar in mig i ledet och följer varje protokoll till punkt och pricka för att det är enda sättet för mina chefer att säkerställa att resurserna räcker till och vi är säkra. Har jag bra förslag skickar jag dem till min chef, men har förståelse för att denna har information som jag inte har. Tillsammans är vi starkast.

Det här kommer att bli fruktansvärt tufft, men det kommer att ta slut. Jag har aldrig varit stoltare över att vara en del av Sveriges akutläkargrupp, samtidigt som det plötsligt är ointressant vilken specialitet eller personalkategori någon tillhör. Var rädda om er! Vi har aldrig varit så viktiga som nu.

En allvarlig händelse

Det piper i RAKEL-apparaten när vi får larm och inom 90 sekunder ska vi vara i bilen på väg mot en brand, en trafikolycka eller annan händelse. På vägen ut hör vi uppdateringar av polis eller räddningstjänst om läget på plats genom den gemensamma RAPS-kalaneln på radion. Första ambulans på plats, eller om det är vi med akutläkarbilen, lämnar en vindruterapport till övriga enheter och SOS-alarm, enligt en bestämd mall: METHANE. Första bokstaven, M, står för Misstänkt allvarlig händelse. Sista bokstaven, E, står för Extra resurser som behövs.

Det är extremt ovanligt att det där larmet vi får slutar i en allvarlig händelse att de resurser vi inte räcker till för att bedriva vård på samma höga standard som vanligt. Ändå har vi ett nationellt system för prehospital sjukvårdsledning som vi utbildas i och övar. Vi följer samma struktur vid alla olyckor, eftersom man vid första utlarmningen har så begränsat med information. Det är en del av katastrofplanen. Att aktivera den innebär inte att man står i en katastrof, utan att man använder verktygen i den för att förebygga en.

SOSFS 2013:22 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap

Nu står Sverige inför ett hot om en pandemi. Lyckligtvis har vi en väl fungerande smittskyddsorganisation i Sverige. Vi har ett starkt organiserat samhälle och en bildad population som har högt förtroende för myndigheter. Det ger oss fantastiska möjligheter att mildra effekterna av det nya coronavirus som snabbt breder ut sig.

Akutsjukvården i Sverige har brister, vilket ju diskuterats flitigt i media senaste månaderna. Det är för många patienter som kvarstannar på akuten i väntan på plats på avdelning. Akutmottagningarna bemannas av juniora läkare, ofta från många olika kliniker på sjukhuset, vilket gör det svårt att sprida information och skapa rutiner. På akuten råder någon typ av undantagstillstånd från resten av sjukhusets regler. Det är till exempel inte ovanligt att en patient som måste vårdas på enkelrum på grund av risk för smitta, ligger i korridoren på akuten i väntan på plats på avdelningen. Patienter som överförs från ett sjukhus till ett annat, hänvisas till akuten för inskrivning, liksom många patienter på mottagningar.

Folkhälsomyndigheten bedömer sedan 2 mars att det finns en måttlig risk för att det pågår en spridning av det nya coronaviruset i Sverige. Stora utbrott i Lombardiet i Italien och Wuhan i Kina har lett till katastroftillstånd. Det är en tydlig signal om att akutsjukvården behöver förbereda sig:

Folkhälsomyndighetens hemsida, 8 mars

• Vi måste minimera risken för smittspridning på akutmottagningen genom exemplarisk följsamhet till hygienregler och genom att aktivt arbeta för att minimera antalet patienter som är inskrivna på akutmottagningen vid varje given tidpunkt. Det innebär att patienter behöver styras till mottagningar eller direktinläggning på avdelning.
• Patienter med lindriga infektionssymtom måste avvisas från akuten snarast möjligt.
• Svårare sjuka patienter med infektionssymtom behöver hållas åtskilda från andra patienter på akuten.
• All personal på akuten behöver utbildning om Covid19, såväl symtombild som hur sjukdomen utvecklas över tid, så att man kan identifiera sjukdomsfall.

Att öka kunskapen om Covid19 och beredskapen för att ta hand om sjuka patienter är helt i linje med Folkhälsomyndighetens och WHOs rekommendationer. Över hela Sverige pågår detta arbete och vi i akutsjukvården måste ta vår del av ansvaret. Eftersom våra akutmottagningar är sårbara behöver vi hjälp av såväl allmänheten som resten av vårdorganisationen för att skydda dem. De åtgärder som behövs är samma som har behövts länge för att stärka patientsäkerheten på akuten. Nu är vi mitt i en situation som snabbt förvärras. Misstänkt allvarlig händelse?: Ja

Det är dags att aktivera katastrofplanen.

How I ended up in nursing school

I’m now half way through my second semester of nursing school. I know that this seems a bit odd to most people. To my knowledge I am the first qualified medical doctor in Sweden to study nursing. But the moment I thought about applying it felt right and maybe that is the most important reason why I’m doing it: I’ve learned earlier in life that following my instincts and doing what interests me, even when it’s of no obvious benefit to the most common goals in life (career, money, status etc), is hugely beneficial to my personal development. 

There are two sides to this. One is the task-shifting of medical responsibility to nurses. Like most Swedish emergency physicians I have been very positive to the development and implementation of nurse practitioners in the ED. In the prehospital setting, nurses have had this role for many years. But practicing medicine requires medical knowledge and competence and as the medical director of an ambulance service I was constantly facing the question of how much medicine, and in particular medical decision making, nurses actually learn in nursing school. It was not easy to find the answer, since there is an overlap of knowledge that I consider medical, that the nursing profession (or professional bodies at least) prefer to call nursing.

I’m confident that nurses, with adequate training and mentoring, can manage medical conditions independently. But nurses constantly stress that they are not mini-doctors, but also providing nursing. So if nurses can offer medical assessment and nursing, while doctors can only offer medicine, what is it that we are not offering? What is nursing in the emergency department or prehospital setting? What is it that nurses can provide that doctors can’t? The question of what nursing is, never seems to have a direct answer.

The other aspect is the patient perspective in health care. I believe that what many patients perceive as inadequate healthcare is more a lack of good nursing than of medicine. We discharge patients when their medical needs have been met, but there seems to something missing, where more medicine is not the answer and over diagnosis and over treatment is becoming a quality problem. 

Nursing has a different history than medicine, but he nursing literature clearly states that it also has a different philosophy. One that is person-oriented, health focused and holistic. I can understand that claim, but I insist that this is just as much my philosophy as a physician. The more I’ve learned about nursing, the more it has become evident that there is a parallell track to medicine, where the common ground is not shared but fought. There is a power struggle that I, as a clinician, have been oblivious to, assuming that we are all on the same team. 

I enjoy learning and experiencing other cultures and the nursing culture is different from the medical in many ways. I want to understand it, because learning about other cultures always teaches you important lessons about your own culture. What is it that I don’t see? Why are the only people who have been critical to my studies other physicians? How can it be a big deal that I’m using some of my spare time to learn more about an adjacent field of healthcare? I don’t have the answers and there is no masterplan behind my studying, only a desire to learn.

Omvårdnadsteorierna – med blandade känslor

Så har jag avslutat min första termin på sjuksköterskeprogrammet. Efter någon vecka vetenskapsteori och en halv termin anatomi och fysiologi (som jag valde att inte tillgodoräkna mig eftersom jag ville se vad som ingår i utbildningen) ägnades andra halvan av terminen åt Sjuksköterskans profession och omvårdnad som vetenskap. 

Det har varit en omtumlande kurs. Jag har kastats mellan frustration över absurda texter och fascination över hur mina medstudenter kunnat hitta mening i det som för mig oftast framstått som en blandning av floskler och flum. Sjuksköterskor jag arbetar med har berättat hur den här kursen nästan fick dem att hoppa av utbildningen och det är få som inte himlar med ögonen när man nämner Katie Erikssons namn. Jag har svårt att skilja Katies teorier om lidandet från det lidande som obligatoriet att tvinga sig igenom hennes texter verkar ha skapat för generationer av nordiska sjuksköterskestudenter. Samtidigt har hennes indelning i sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande givit mig en struktur för att se på vad som egentligen skapar lidande hos patienter. Hur ofta är det inte vårdens oförmåga att utgå från patientens behov som orsakar ett lidande som inte är en obligat konsekvens av sjukdomen i sig? Och vilket utrymme lämnar vi för patientens existensiella frågor när hon plötsligt går från frisk människa till sjuk eller skadad patient?

Katie Eriksson ger inga svar på frågorna. Hennes teorier är på en abstraktionsnivå dit patienten aldrig når. Sjukdomar eller sjukdomstillstånd nämns inte i hennes böcker och man ska inte förledas att tro att omvårdnadsteorier kan användas i den praktiska vardagen. Dessa syftar till att skapa ett teoretiskt ramverk för reflektion, något som man verkar ha lyckats väva in i sjuksköterskeprofessionen. I en vetenskaplig artikel om demensvård, där det är undersköterskorna som står för själva omvårdnaden, föreslår författarna att dessa skulle behöva reflektera över sina vårdmöten och att den processen skulle kunna guidas av en sjuksköterska. Det framstår som lite märkligt att sjuksköterskans kompetens inte ligger i den patientnära omvårdnaden, utan i det mer filosofiska reflekterandet. På sjukhuset har sjuksköterskor en del mer reflekterande möten, medan läkare oftare diskuterar medicinska frågor, men jag har aldrig tänkt tanken att det faktiskt ingår i grundutbildningen. Jag minns inte i vilket sammanhang, men jag reagerade på att en sjuksköterska utbrast: – Det här vet jag inte, utan jag måste ta lite tid att reflektera över det. 

Och här någonstans finns en spännande skillnad mellan den medicinska och den vårdvetenskapliga synen på vetenskap. Den medicinska vetenskapen utgår i från att det finns en sanning, även om denna ännu inte är helt klarlagd. Denna sanning står att finna i den vetenskapliga litteraturen och utgår ifrån en kombination av patofysiologiska processer som kan förklara logiskt varför en sjukdom uppstår eller en behandling fungerar och en evidensbaserad kunskapsbas byggd på studier av det faktiska utfallet i den komplexa verkligheten. Genom ökad kunskap omkullkastas gamla teorier. Komplexa begrepp definieras genom konsensus, så att vi är säkra på att vi talar om samma sak. 

Den vårdvetenskapliga synen på kunskap omfamnar osäkerheten och kallar sig för en humanvetenskap. Varje människa är så unik att hennes hälsa inte kan kvantifieras utan bara beskrivas. Djupare kunskap kan nås inte bara genom litteraturen, utan genom reflektion. Hälsa är individens egen upplevelse av fulländat mående på alla plan och det viktigaste begreppet är inte patient utan människa för det är som människor vi vill bli mötta av omvårdnadsexperterna. Och därmed är omvårdnaden förstås inte heller begränsad av eller till sjukvården, eftersom en så stor del av hälsan eller ohälsan är beroende av andra faktorer än sjukdom. 

Det intressanta är ju att jag håller med om den vårdvetenskapliga synen. Den medicinska vetenskapen har bara svar på en liten del av ohälsan som människor upplever. Och oavsett om den upplevda ohälsan beror på en ännu odiagnosticerad cancersjukdom eller på att kroppen bara speglar själens illabefinnande, måste den medicinska utredningen ske parallellt med omvårdnad av patientens kroppsliga, psykiska och existensiella välbefinnande. Jag tror att mycket av missnöjet med vården beror på brister i just den helhetssynen. Min tanke har alltid varit att vi läkare borde bli bättre på att möta de behoven, aldrig att vi skulle stå för det medicinska och sjuksköterskorna skulle bära patienterna genom processen. Visst kan jag se att det delvis har fungerat så på avdelningar och mottagningar. Kanske kan en del av sjuksköterskornas missnöje i slutenvården förklaras av att de förkortade vårdtiderna lett till att omvårdnaden förlorat utrymme. Men jag har aldrig hört någon sjuksköterska förklara att det är detta som är omvårdnad och att patienten behöver komma till mottagningen eller vara kvar på avdelningen för att de inte är omvårdnadsmässigt färdigbehandlade. 

Jag vet förstås inte om jag bara har hört medicinska skäl från sjuksköterskorna för att jag inte förstått det vårdvetenskapliga språket. Det var ju nytt för mig, men jag tycker mig nu ha börjat få en viss förståelse för begreppen. När jag, direkt efter ett seminarium, skulle delta på en paneldiskussion om patientbemötande kändes det naturligt att använda mig av begrepp som vårdande relation, vårdmöte och livsvärld. På seminariet hade läraren också förklarat att många begrepp är intuitiva, men att det finns något som kallas tröskelbegrepp. Hon undrade om vi visste vad det var, vilket vi inte gjorde. I den 500 sidor långa boken ”Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik” nämns bara kärnbegrepp, grundbegrepp, praxisbegrepp, ethosbegrepp, evidensbegrepp och epistemologiska begrepp. Jo, förklarade vår lärare, tröskelbegrepp är sådana  som man inte förstår direkt utan måste arbeta lite med. Och ett sådant exempel är omvårdnad. 

Till min häpnad berättade hon hur hon först trodde att hon visste vad omvårdnad betydde men efter några år fick gå tillbaka och arbeta lite med det för att verkligen begripa innebörden. – Och det är ett tröskelbegrepp. 

Och även om jag någonstans kan uppskatta att vården får vara så där komplex och obestämbar, tycker jag att lärosätet sviker sina studenter. Ska man komma ut i ett yrke och hävda att man är expert på omvårdnad, till en sådan grad att man är lämpad att leda reflektioner i ämnet för dem som arbetat länge i vården men saknar den teoretiska förankringen; men bli svaret skyldig om någon försiktigt frågar vad omvårdnad är?

Medicinsk vetenskap rymmer också ett helhetsperspektiv på patienten

”Kunskaper inom medicinsk vetenskap fokuserar [på] människans biologi och beskriver kroppsliga förändringar i samband med sjukdom i termer av symtom och sjukdomsdiagnoser. Den människosyn som präglar medicinsk vetenskap har en tradition i att vara reduktionistisk eller atomistisk, dvs. den reducerar människan till organ och organsystem, anatomi och fysiologi, fysik och kemi.” 

Ref: Ekebergh i Teoretiska grunder för vårdande, Arman m fl

Jag har börjat läsa omvårdnad för att försöka förstå vad det är, men det är inte helt enkelt att greppa. Den gångna veckan har jag gjort min första praktik och fått höra att omvårdnad innebär en annan inställning till patienten: holistisk i stället för naturvetenskaplig. Det är också ett genomgående tema i litteratur och föreläsningar. Omvårdnadsvetenskapen definieras utifrån en helhetssyn på patienten och de sex kärnkompetenserna är, enligt Svensk Sjuksköterskeförening, personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och information. 

Det är förstås utmärkt att man har en idé om utgångspunkten för professionen och att studenter redan från början skolas in i den traditionen. Visst tillägger Ekebergh att alla som arbetar inom hälso- och sjukvård behöver använda sig av både vårdvetenskap och medicinsk vetenskap, men omvårdnadsprofessionen gör tydligt anspråk på ett holistiskt förhållningssätt och en egen människosyn genom att distansera sig från en annan profession – läkarnas. Jag kan, ur ett historiskt perspektiv, förstå att det har funnits ett intresse av den uppdelningen. Vad jag däremot inte kan förstå är att man både inom akademien och kliniken påstår detta som något självklart, utan insikt om hur otroligt provocerande det upplevs av många läkare att påstå att deras profession inte utgår ifrån en holistisk syn på patienten. Själv tar jag det som en personlig förolämpning.

Under en veckas praktik som sjuksköterskestudent har jag fått se fantastiska exempel på personcentrerad omvårdnad. Alla har fått vård utifrån sina personliga förutsättningar. Patienter som behöver stärkas i sin självständighet gentemot vården och återfå kontrollen över sin hälsa, har fått klara fler moment själva. När någon procedur orsakat smärta har denna lindrats inte bara med xylocaingel, utan också med distraherande samtal. Patienter har fått diskutera sina problem, men också vänligt letts in på andra tankar, när de fastnat i negativa tankar. Omläggningar har anpassats inte bara efter de medicinska förutsättningarna, utan efter patientens möjligheter att komma till mottagningen. Allt detta genom mycket medvetna strategier av en erfaren sjuksköterska som arbetat självständigt i sin roll på mottagningen.

Jag förstår att man vill förmedla att detta förhållningssätt är kärnan i sjuksköterskans kompetens, men mitt första intryck av sjuksköterskeutbildningen är att den inte är optimalt utformad för att nå dit. Man kan inte bli en erfaren sjuksköterska med helhetssyn och kunskap inom medicin, omvårdnadsvetenskap, psykologi och sociologi genom att läsa om teoretiska resonemang kring hur denna sammansatta kompetens är grunden i professionen. Helhetsbilden skapas utifrån kunskapen om de enskilda delarna. Man måste förstå teorin och behärska praktiken för att genom klinisk handledning uppnå förmågan att använda dessa kunskaper i ett sammanhang som utgår ifrån patienten. Goda kunskaper i medicin hjälper sjuksköterskan i omvårdnadsrollen och medicin kan inte, som i våra introduktionsföreläsningar, beskrivas som en stödvetenskap bland andra. Det sänder märkliga signaler när läraren säger till studenterna att ”nu ska ni läsa anatomi och fysiologi, men sedan får ni komma tillbaka till det som är kärnan i sjuksköterskeyrket: omvårdnad!

Min slutsats är att grunderna för den patientcentrerade, goda vården jag bevittnat under veckan är erfarenheten och kunskapen hos den som vårdar; kontinuiteten i vårdkontakterna, som gör att man kan bygga upp en relation, och de långa mottagningstiderna. Vem som utför arbetet tror jag är av mindre betydelse. För vissa patienter kommer den viktigaste kontakten att vara distriktssköterskan eller mottagningssköterskan, för andra fysioterapeuten eller specialistläkaren. För många patienter kommer den viktigaste vårdkontakten att vara husläkaren. Det är ju också just därför som Sveriges allmänläkare efterlyser ett listningstak för att kunna garantera tillgången på högkvalitativ primärvård. Visst finns det mycket att utveckla inom läkarkulturen, men bristen på helhetssyn är i mycket större utsträckning ett systemfel än något som är inbyggt i läkarprofessionen. Att utveckla omvårdnadsprofessionen utifrån att sjuksköterskor ska kompensera för läkarnas ensidiga fokus på symtom och diagnostik leder inte till bättre vård. Låt oss i stället arbeta tillsammans för att skapa ett system som skapar utrymme för alla att bidra till helhetssynen på patienten. 

Personalen och läkarna

Mitt första läkarjobb var som läkarassistent på en geriatrisk klinik. Jag hade gått ut termin 10 på läkarlinjen, men eftersom geriatrikkursen låg under termin 11, kunde jag inte få ett förordnande som läkare. Jag utförde ändå någon form av underläkarjobb på en sjukhemsavdelning. Det var ett intressant arbete med gott om tid att fördjupa sig i patienternas sjukhistoria och jag minns en nittioårig man med ihållande diarréer som jag försökte få ordning på. Det kan tyckas simpelt, men för en äldre patient som äter dåligt och rasar i vikt, är det på sikt livshotande. Löständerna börjar glappa och det blir ännu svårare att äta. Orken tryter och man blir liggande i sängen. Livslusten sinar och då finns det ofta ingen återvändo.  

Eftersom jag hade gott om tid satt jag en stund hos den här mannen både på för- och eftermiddagarna. Vi pratade om allt möjligt. Det är en fantastisk förmån att få arbeta med äldre människor och höra deras historier, men framför allt ville jag få honom att kunna äta och att vilja leva. Efter ett besök hos honom tog jag med hans tomma tallrik ut till köket. I korridoren mötte jag en undersköterska som tittade förvånat på mig och utbrast: – Men, jobbar du här?

Jag tyckte att det var lustigt och antog att undersköterskan bara sagt fel, men upptäckte på alla kommande arbetsplatser att man talade om personalen och läkarna som två olika kategorier. När läkare under röntgenronden påpekade att patienten var anhörig till ”en kollega”, menade de utan tvekan en läkare. Den fanns en tydlig skiljelinje som består än idag. I botten grundar den sig i en maktstruktur som jag har intuitivt svårt att förstå, antagligen eftersom jag själv har så liten respekt för auktoriteter, men som jag måste förstå eftersom jag är en del av den. 

Mer än ett decennium och en specialistutbildning senare, arbetade jag tillfälligt på en akutmottagning. En patient som inte var helt stabil skulle gå till avdelningen, men ingen sjuksköterska kunde följa med. Jag hade det lugnt och erbjöd mig att gå med patienten och en transportör. När jag hade kopplat bort patientens övervakningsutrustning, spritat av den och hängt upp den, rapporterade jag till sjuksköterskan att vi var klara att gå. Hon undrade förvånat: Nämen, har du jobbat inom vården, eller?

Under mina år på akutmottagningar har jag lärt mig att hantera alltmer av det praktiska kring patienten själv. Till viss del tyvärr för att vårdgivarna envisats med att bemanna med oerfarna underläkare som inte kan sätta på patienten en syrgasmask eller kontrollera ett blodtryck. Dessa sysselsätter ofta sjuksköterskor och undersköterskor så till den grad att jag sällan ids be dem om hjälp. Är omvårdnadspersonalen själva oerfarna kan de inte heller ha den framförhållning som krävs för att få arbetet att flyta och då måste jag ofta klara mig själv. Jag har försökt att motverka det här, genom att uppmuntra att underläkarna ska gå med undersköterskor och sjuksköterskor, men det är svårt och omsättningen är så hög. Frustrerat noterar jag hur tre underläkare står längs väggen och ser på medan en undersköterska och en sjuksköterska stressar runt på akutrummet när vi har en dålig patient. De har helt enkelt inte kompetensen för att hjälpa till och vi har inte strukturen för att lära upp dem.  

Om vi skulle ha sådan brist på sjuksköterskor på akutmottagningen att vi behövde ersätta dem med en annan personalkategori skulle jag nog klara av uppgiften, med stöd av en erfaren sjuksköterska. Det finns en del risker med det, framför allt i fråga om läkemedelshanteringen. Även om jag drar upp och administrerar akutläkemedel ibland, har jag aldrig fått någon utbildning i det. Det tar också längre tid, eftersom jag måste vara extra noggrann. Blanda antibiotika kan jag inte alls, men det går väl att lära sig. Jag skulle nog hjälpligt kunna hantera sjuksköterskeuppgifterna på larmrummet, men det är många rutiner jag inte har fullständig koll på. 

På akutmottagningen är omvårdnadsbehovet egentligen begränsat. (Eller det borde vara så. Äldre patienter som blir liggande ett dygn behövs förstås omfattande insatser för att förebygga vårdskador.) På en medicinavdelning är det betydligt mer avancerad omvårdnad. Patienter ska vårdas under flera dygn av någon som förstår vad det innebär att ligga på sjukhus, hur tillfrisknandet ska påskyndas och hur komplikationer ska undvikas. Jag har ju själv som ansvarig specialistläkare på avdelning upplevt många gånger att patienter inte kan gå hem för att de utvecklat förstoppning, för att smärtlindringen är otillräcklig, för att anhöriga eller hemtjänsten inte är vidtalade eller för att patienten helt enkelt inte är mentalt förberedd på att skrivas ut. God omvårdnad hade förebyggt de problemen, men det är inte något som vem som helst kan göra med lite sunt förnuft. Det kräver kunskap och erfarenhet. 

Jag läser nu att Mölndal vill anställa läkarstudenter för att utföra sjuksköterskeuppgifter och har svårt att se att det skulle bli patientsäkert eller ens särskit bra. Samtidigt tror jag att det är nyttigt för läkare att arbeta så nära patienterna som sjuksköterskor gör. Om man nu ska bemanna avdelningen med läkarstudenter, undersköterskor, läkare och någon enstaka sjuksköterska, skulle jag vilja fördela arbetsuppgifterna annorlunda. Vore det inte bättre att de vana underläkarna och specialisterna utförde de mer avancerade omvårdnadsuppgifterna, som att administrera läkemedel; se över nutrition och elimination; planera vården med patienter och anhöriga? Det skulle vara lärorikt för dem att få göra detta under handledning av en erfaren sjuksköterska och det skulle säkert underlätta samarbetet framöver. Läkarstudenterna skulle kunna arbeta som underläkare och göra det de faktiskt har utbildning för och vana av: undersöka patienter, driva utredningar, skriva remisser och dokumentera. De skulle få bra träning i att ronda självständigt, eftersom deras ”sjuksköterskor” skulle ha den medicinska kompetensen att korrigera dem vid behov. 

Skulle synen på vilka som är ”personalen” eller ”kolleger” och vilka som ”jobbar inom vården” förändras efter en sådan sommar? Det kanske rent av skulle gå att rekrytera erfarna sjuksköterskor som vill handleda läkare i omvårdnad under en försöksperiod? Ett nytänkande arbetssätt som vore väldigt intressant att följa. 

Hur jag hamnade här och varför jag vill ligga lite lågt

Tanken att börja läsa till sjuksköterska kom förstås inte ur ingenstans. Den var ett resultat av en process som började när jag läste 7,5 hp handledning i verksamhetsförlagd utbildning vid Örebro universitet. Alla ST-läkare ska gå en handledarutbildning. Jag hade inte riktigt gjort det, utan använde intyget från en annan kurs om pedagogik för att få min specialistutbildning godkänd. Visst erbjöds jag att gå en handledarutbildning, men när jag tittade på programmet för de tre dagarna kändes det som att jag kunde använda den arbetstiden till något bättre. När jag några år senare slösurfade på distansutbildningar tänkte jag att den här kursen i Örebro skulle passa mig. 

Det var en mycket givande kurs, framför allt de få träffar vi hade. Jag imponerades av hur allvarligt sjuksköterskor, arbetsterapeuter och biomedicinska analytiker tog på de dubbla uppgifterna som handledare: att vägleda någon in i yrket och att stå som garant för att studenten faktiskt har den kompetens som krävs. Diskussionerna om hur man underkänner någon på en placering förvånade mig. Att teoretiskt kunniga studenter som inte behärskade korrekt bemötande eller kommunikation skulle underkännas på en placering var så självklart. Även fast det innebar att de inte skulle kunna flyttas upp till nästa termin. 

Att vara ensam läkare i en grupp med andra professioner är lite speciellt. Alla var vana att arbeta i team och diskussionerna utmynnade ofta i historier om hur sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster varit överens om en plan, som läkaren omkullkastade utan att ens förstå att den hade funnits. Mina studiekamrater tittade urskuldande på mig när de uttryckte sin vanmakt. 

Nästa kurs jag läste var 7,5 hp patientsäkerhet vid universitetet i Jönköping. Majoriteten av kursdeltagarna var sjuksköterskor och jag var återigen ensam läkare. Även här insåg jag hur många sjuksköterskor förkovrade sig på sin fritid, med begränsat stöd av arbetsgivaren. Men framför allt imponerades jag över det ansvar man var villig att ta för den övergripande patientsäkerheten (ett ämne som i sig faktiskt ingår i grundutbildningen för sjuksköterskor). Flera kursdeltagare lyfte i sina redovisningar fram patientsäkerhetsproblem i akutsjukvården. Jag har alltid hävdat att det varit sjuksköterskorna som hållit ihop akutmottagningarna och förhindrat de värsta katastroferna under alla de år läkarna bara varit gästspelare där. Nu fick jag lära mig att många inte bara har den erfarenhet som krävs utan faktiskt också goda teoretiska kunskaper om patientsäkerhet. 

När jag letade sommarkurser hittade jag Medicin och Makt, vid Uppsala Universitet. Att gå kursen var en traumatisk upplevelse. Utgångspunten var att läkarnas makt, i samhället och över patienter, var destruktiv och ett problem. Vi var många inskrivna på kursen, en brokig samling av människor där vissa hade inriktning mot historia och idéhistoria och andra arbetade inom vården. Det var inga fysiska träffar, men jag kom inte i kontakt med någon annan läkare i alla fall. (Jag ska erkänna att jag ännu inte lämnat in slutuppgiften för den här kursen, mycket för att jag har svårt för att referera till vetenskapliga arbeten som i mina ögon är resonemang. Men jag ska ta tag i det nu när jag får mera tid.)

De här tre kurserna fick mig att se min, läkarens, profession och den medicinska vetenskapen ur ett nytt perspektiv. Visst är det plågsamt att se sina brister, men jag är övertygad om att utveckling sker när man rör sig ut ur sin bekvämlighetszon. Jag vet inte hur jag kom på att jag skulle söka sjuksköterskeprogrammet, men när tanken väl slagit mig kändes det självklart. Och när jag fick beskedet att jag kommit in, blev jag genuint glad. Den glädjen har hållit i sig de här första veckorna av första terminen. Jag fascineras och imponeras av mina studiekamrater, samtidigt som jag inspireras av mina lärare. Det är bra för mig.

Innan jag sökte programmet diskuterade jag med ett fåtal vänner som själva är sjuksköterskor eller läkare. När jag väl kommit in var jag mer eller mindre tvungen att utvidga den kretsen. Jag kom fram till att det skulle vara omöjligt att inte berätta för lärare och handledare under utbildningen att jag är läkare och beslutade mig för att ”komma ut” genom min blogg. Sedan dess har jag fått en otrolig uppbackning inte bara på sociala media, utan även av sjuksköterskor i min omgivning. Men att göra mig själv till talesperson för sjuksköterskor eller för omvårdnad skulle förstärka den maktobalans som jag själv är kritisk till.

Min officiella roll har alltid varit som företrädare eller representant för akutläkare i Sverige. Det har varit, och är fortfarande, en hård kamp som jag inte på något sätt har lämnat. Därför har jag tackat nej till att vara med i intervjuer eller att blogga för någon annan än mig själv. 

och därför ville jag inte vara med i Läkartidningen. Men nu möts jag ändå av min bild där och plötsligt är det här ute bland en större grupp läkare än den begränsade skara som följer min blogg. Nåväl, det betyder väl att det är hög tid att ringa min brorsa narkosläkaren och berätta om det här med syrreutbildningen.

Drömmen om en akutmottagning i världsklass

Som alla andra i vårdsektorn, får jag ständigt epost med erbjudande om arbete. Vissa är mer lönsamma än andra: Jobba måndag till söndag, 13-21, för en lön på 72 000 kr (eller fakturera 93 600). Med de alternativen, kan pengar inte vara ett logiskt argument för att ha en heltidsanställning inom landstinget. Med det inte sagt att lönen är oviktig, men det krävs något mer.

Akutläkare har ingen kontinuerlig patientkontakt (förutom när man på morgonen får tillbaka samma patienten som man rapporterade över kvällen före eftersom denne fortfarande inte fått tid till röntgen eller avdelningsplats). Åker man iväg en vecka i månaden till samma sjukhus, kan man få allt som anställningen har att erbjuda: känsla av tillhörighet och gemenskap med personalen på akuten. Det är faktiskt till och med lite roligare att komma och gästspela, eftersom man hälsas av ett ”Nämen, är du här. Vad roligt!”, vilket ju vore ett märkligt bemötande på ens ordinarie arbetsplats. När jag möts av ett ”Åh, vad bra att du kommer” på mitt vanliga jobb, är det oftast för att det finns en massa problem som jag förväntas lösa. Specialister från andra kliniker vill dessutom gärna komma till mig och berätta vad vi borde göra bättre på akuten. 

Hur ska vi få akutläkare som vill engagera sig i kliniken, när villkoren för att bara arbeta av sina pass är så mycket bättre? Även som anställd har man dubbel ersättning på nätter och helger. Genom att erbjuda hög lön och goda möjligheter till flexiibilitet och ledighet, lockar man läkare som är intresserade av just det – pengar och ledighet. Jag har varnat för den här utvecklingen under flera år i samband med olika nationella chefsmöten. Som vanligt finns det mycket att lära av andra länder som genomgått samma utveckling. Vill man attrahera dem som drivs av att utveckla sig själva och verksamheten, måste man erbjuda förutsättningar som uppmuntrar just det. 

I mitt fall är den enda fördelen med en fast anställning möjligheten att skapa ett ”emergency center of excellence”, vad vi på svenska skulle kalla en akutmottagning i världsklass. Problemet är att det saknas en föreställning om vad det är.  Att akuten är ett kaotiskt elände är så accepterat att sjukhusen inte tar ansvar för den delen av sina verksamheter. 

Det här uppdragsbeskrivningen visar problemet så tydligt. Man vill ha en ”akutsjukvårdsläkare” som har erfarenhet av akutmottagningsarbete. Denna person får gärna vara specialist. Samma attityd råder på universitetssjukhusen och specialister i akutsjukvård blir lätt alla andra klinikers eviga underläkare. Jag är specialist på initialt omhändertagande av alla typer av patienter, men jag är också specialist på att prioritera bland vårdsökare och att använda akutmottagningens resurser. Mitt jobb är att se till att vi inte gör onödiga undersökningar på akuten, för att det riskerar patientsäkerheten för övriga patienter. Det innebär att sjuhusets olika konsulter kan föreslå utredningar, men att jag bestämmer om de kan göras akut utifrån både patientens och akutmottagningens behov. Om det inte kan göras akut, måste konsulten ta över ansvaret. Samma sak gäller remisser från övriga sjukvården som ställs till specialistvården och där akut vårdbehov saknas. Bara sjukhusledningen kan bestämma att dessa principer ska råda. När de inte gör det, hamnar konflikten på golvet och olika läkare bråkar med varandra. Jag gillar inte att bråka, men det är mitt jobb att slåss för akutmottagningen och dess patienter. Om jag ger mig, hamnar de i kläm. När det drabbar den enskilda patienten ger vi oss nästan alltid på akuten. För vi står där med människan framför oss. Men det sker på bekostnad av arbetsmiljön och patientsäkerheten.

För att uppnå en akutmottagning i världsklass behöver vi ha kontroll över alla våra processer. Vi behöver ha en överkapacitet för att kunna hantera plötsliga (de är inte oväntade om man har förberett sig) situationer. Patienter ska handläggas så fort som möjligt, med minsta möjliga resursutnyttjande. Ett onödigt CRP som inte ändrar handläggningen, kostar inte bara pengar, utan tid för personal som ska analysera det. Väntetid är alltid dåligt. Patienter som inte har akuta behov, ska inte vänta för att ”lära sig inte söka akuten i onödan”, utan bedömas direkt och hänvisas vid behov. Vi måste, vid varje given stund, ha minsta möjliga antal patienter inskrivna på akuten för att kunna ge ett förstklassigt omhändertagande till dem som behöver vara där.

Jag kan inte åstadkomma det här ensam, eller ens tillsammans med läkargruppen. Akutsjukvård är teamarbete och bara tillsammans har vi svar på hur våra processer ska bli så effektiva och säkra som möjligt. Vi kan bemanna alla pass med kompetenta akutläkare och ändå inte nå denna nivå. Att vi har många specialistsjuksköterskor, undersköterskor och sjuksköterskor i världsklass, räcker inte heller, utan vi behöver en plan för hur vi skapar en verksamhet som i sig är världsklass och där våra enskilda svagheter kompenseras för av systemet. Det handlar om enkla, effektiva rutiner för vanliga sökorsaker; tydliga, väl inövade roller i akuta situationer och lättillgängliga checklistor som stöd. Men också om en kultur där vi kan be varandra om hjälp när vi har dåliga dagar.

Akutmottagningen är en högriskmiljö som kräver hög kompetens i akut omhändertagande. Det är orimligt att det arbetar undersköterskor och sjuksköterskor på akutmottagningen som inte anses kompetenta att vara med på akutrummet när en patient kommer in på larm. Vissa dagar är det en minoritet av sjuksköterskorna som är ”larminskolade”. Men på hela akutmottagningen ligger det patienter som är potentiellt kritiskt sjuka. En akutmottagning måste ha en utbildningsorganisation med regelbunden (som i varje vecka, inte varje år) träning för all personal. Det är orimligt att personalen ska utbildas i att hantera särskilda spolkatetrar för urinvägsblödning, en behandling som borde ske på avdelningen, innan varje medarbetare kan hantera all akut utrustning. Att erfarna underläkare inte får skicka hem patienter från avdelningen utan specialistens godkännande, samtidigt som oerfarna och/eller olegitimerade underläkare självständigt handlägger kritiskt sjuka patienter på akutmottagningen är ofattbart. För att ändra det måste man förstå att det finns en spridd uppfattning i läkarkåren att det är nyttigt att ”pröva sina vingar”. Jag undrar varför det skulle vara acceptabelt att öva på just akutmottagningens patienter.  

Förväntningarna på akutmottagningen är alltför låga. Läkare som ska skicka in sina anhöriga ringer eller följer med själva för att se till att allt går rätt till eller för att få förtur. Det är en skam. På en välfungerande akutmottagning får patienten ett kompetent omhändertagande dygnet runt, året runt och det finns en specialist på plats som är ansvarig för det. Om jag kunde få vara den specialisten, skulle jag kunna tänka mig en fast anställning igen.