Personalen och läkarna

mars 3, 2019 9 kommentarer

Mitt första läkarjobb var som läkarassistent på en geriatrisk klinik. Jag hade gått ut termin 10 på läkarlinjen, men eftersom geriatrikkursen låg under termin 11, kunde jag inte få ett förordnande som läkare. Jag utförde ändå någon form av underläkarjobb på en sjukhemsavdelning. Det var ett intressant arbete med gott om tid att fördjupa sig i patienternas sjukhistoria och jag minns en nittioårig man med ihållande diarréer som jag försökte få ordning på. Det kan tyckas simpelt, men för en äldre patient som äter dåligt och rasar i vikt, är det på sikt livshotande. Löständerna börjar glappa och det blir ännu svårare att äta. Orken tryter och man blir liggande i sängen. Livslusten sinar och då finns det ofta ingen återvändo.  

Eftersom jag hade gott om tid satt jag en stund hos den här mannen både på för- och eftermiddagarna. Vi pratade om allt möjligt. Det är en fantastisk förmån att få arbeta med äldre människor och höra deras historier, men framför allt ville jag få honom att kunna äta och att vilja leva. Efter ett besök hos honom tog jag med hans tomma tallrik ut till köket. I korridoren mötte jag en undersköterska som tittade förvånat på mig och utbrast: – Men, jobbar du här?

Jag tyckte att det var lustigt och antog att undersköterskan bara sagt fel, men upptäckte på alla kommande arbetsplatser att man talade om personalen och läkarna som två olika kategorier. När läkare under röntgenronden påpekade att patienten var anhörig till ”en kollega”, menade de utan tvekan en läkare. Den fanns en tydlig skiljelinje som består än idag. I botten grundar den sig i en maktstruktur som jag har intuitivt svårt att förstå, antagligen eftersom jag själv har så liten respekt för auktoriteter, men som jag måste förstå eftersom jag är en del av den. 

Mer än ett decennium och en specialistutbildning senare, arbetade jag tillfälligt på en akutmottagning. En patient som inte var helt stabil skulle gå till avdelningen, men ingen sjuksköterska kunde följa med. Jag hade det lugnt och erbjöd mig att gå med patienten och en transportör. När jag hade kopplat bort patientens övervakningsutrustning, spritat av den och hängt upp den, rapporterade jag till sjuksköterskan att vi var klara att gå. Hon undrade förvånat: Nämen, har du jobbat inom vården, eller?

Under mina år på akutmottagningar har jag lärt mig att hantera alltmer av det praktiska kring patienten själv. Till viss del tyvärr för att vårdgivarna envisats med att bemanna med oerfarna underläkare som inte kan sätta på patienten en syrgasmask eller kontrollera ett blodtryck. Dessa sysselsätter ofta sjuksköterskor och undersköterskor så till den grad att jag sällan ids be dem om hjälp. Är omvårdnadspersonalen själva oerfarna kan de inte heller ha den framförhållning som krävs för att få arbetet att flyta och då måste jag ofta klara mig själv. Jag har försökt att motverka det här, genom att uppmuntra att underläkarna ska gå med undersköterskor och sjuksköterskor, men det är svårt och omsättningen är så hög. Frustrerat noterar jag hur tre underläkare står längs väggen och ser på medan en undersköterska och en sjuksköterska stressar runt på akutrummet när vi har en dålig patient. De har helt enkelt inte kompetensen för att hjälpa till och vi har inte strukturen för att lära upp dem.  

Om vi skulle ha sådan brist på sjuksköterskor på akutmottagningen att vi behövde ersätta dem med en annan personalkategori skulle jag nog klara av uppgiften, med stöd av en erfaren sjuksköterska. Det finns en del risker med det, framför allt i fråga om läkemedelshanteringen. Även om jag drar upp och administrerar akutläkemedel ibland, har jag aldrig fått någon utbildning i det. Det tar också längre tid, eftersom jag måste vara extra noggrann. Blanda antibiotika kan jag inte alls, men det går väl att lära sig. Jag skulle nog hjälpligt kunna hantera sjuksköterskeuppgifterna på larmrummet, men det är många rutiner jag inte har fullständig koll på. 

På akutmottagningen är omvårdnadsbehovet egentligen begränsat. (Eller det borde vara så. Äldre patienter som blir liggande ett dygn behövs förstås omfattande insatser för att förebygga vårdskador.) På en medicinavdelning är det betydligt mer avancerad omvårdnad. Patienter ska vårdas under flera dygn av någon som förstår vad det innebär att ligga på sjukhus, hur tillfrisknandet ska påskyndas och hur komplikationer ska undvikas. Jag har ju själv som ansvarig specialistläkare på avdelning upplevt många gånger att patienter inte kan gå hem för att de utvecklat förstoppning, för att smärtlindringen är otillräcklig, för att anhöriga eller hemtjänsten inte är vidtalade eller för att patienten helt enkelt inte är mentalt förberedd på att skrivas ut. God omvårdnad hade förebyggt de problemen, men det är inte något som vem som helst kan göra med lite sunt förnuft. Det kräver kunskap och erfarenhet. 

Jag läser nu att Mölndal vill anställa läkarstudenter för att utföra sjuksköterskeuppgifter och har svårt att se att det skulle bli patientsäkert eller ens särskit bra. Samtidigt tror jag att det är nyttigt för läkare att arbeta så nära patienterna som sjuksköterskor gör. Om man nu ska bemanna avdelningen med läkarstudenter, undersköterskor, läkare och någon enstaka sjuksköterska, skulle jag vilja fördela arbetsuppgifterna annorlunda. Vore det inte bättre att de vana underläkarna och specialisterna utförde de mer avancerade omvårdnadsuppgifterna, som att administrera läkemedel; se över nutrition och elimination; planera vården med patienter och anhöriga? Det skulle vara lärorikt för dem att få göra detta under handledning av en erfaren sjuksköterska och det skulle säkert underlätta samarbetet framöver. Läkarstudenterna skulle kunna arbeta som underläkare och göra det de faktiskt har utbildning för och vana av: undersöka patienter, driva utredningar, skriva remisser och dokumentera. De skulle få bra träning i att ronda självständigt, eftersom deras ”sjuksköterskor” skulle ha den medicinska kompetensen att korrigera dem vid behov. 

Skulle synen på vilka som är ”personalen” eller ”kolleger” och vilka som ”jobbar inom vården” förändras efter en sådan sommar? Det kanske rent av skulle gå att rekrytera erfarna sjuksköterskor som vill handleda läkare i omvårdnad under en försöksperiod? Ett nytänkande arbetssätt som vore väldigt intressant att följa. 

Kategorier:Uncategorized

Hur jag hamnade här och varför jag vill ligga lite lågt

februari 7, 2019 16 kommentarer

Tanken att börja läsa till sjuksköterska kom förstås inte ur ingenstans. Den var ett resultat av en process som började när jag läste 7,5 hp handledning i verksamhetsförlagd utbildning vid Örebro universitet. Alla ST-läkare ska gå en handledarutbildning. Jag hade inte riktigt gjort det, utan använde intyget från en annan kurs om pedagogik för att få min specialistutbildning godkänd. Visst erbjöds jag att gå en handledarutbildning, men när jag tittade på programmet för de tre dagarna kändes det som att jag kunde använda den arbetstiden till något bättre. När jag några år senare slösurfade på distansutbildningar tänkte jag att den här kursen i Örebro skulle passa mig. 

Det var en mycket givande kurs, framför allt de få träffar vi hade. Jag imponerades av hur allvarligt sjuksköterskor, arbetsterapeuter och biomedicinska analytiker tog på de dubbla uppgifterna som handledare: att vägleda någon in i yrket och att stå som garant för att studenten faktiskt har den kompetens som krävs. Diskussionerna om hur man underkänner någon på en placering förvånade mig. Att teoretiskt kunniga studenter som inte behärskade korrekt bemötande eller kommunikation skulle underkännas på en placering var så självklart. Även fast det innebar att de inte skulle kunna flyttas upp till nästa termin. 

Att vara ensam läkare i en grupp med andra professioner är lite speciellt. Alla var vana att arbeta i team och diskussionerna utmynnade ofta i historier om hur sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster varit överens om en plan, som läkaren omkullkastade utan att ens förstå att den hade funnits. Mina studiekamrater tittade urskuldande på mig när de uttryckte sin vanmakt. 

Nästa kurs jag läste var 7,5 hp patientsäkerhet vid universitetet i Jönköping. Majoriteten av kursdeltagarna var sjuksköterskor och jag var återigen ensam läkare. Även här insåg jag hur många sjuksköterskor förkovrade sig på sin fritid, med begränsat stöd av arbetsgivaren. Men framför allt imponerades jag över det ansvar man var villig att ta för den övergripande patientsäkerheten (ett ämne som i sig faktiskt ingår i grundutbildningen för sjuksköterskor). Flera kursdeltagare lyfte i sina redovisningar fram patientsäkerhetsproblem i akutsjukvården. Jag har alltid hävdat att det varit sjuksköterskorna som hållit ihop akutmottagningarna och förhindrat de värsta katastroferna under alla de år läkarna bara varit gästspelare där. Nu fick jag lära mig att många inte bara har den erfarenhet som krävs utan faktiskt också goda teoretiska kunskaper om patientsäkerhet. 

När jag letade sommarkurser hittade jag Medicin och Makt, vid Uppsala Universitet. Att gå kursen var en traumatisk upplevelse. Utgångspunten var att läkarnas makt, i samhället och över patienter, var destruktiv och ett problem. Vi var många inskrivna på kursen, en brokig samling av människor där vissa hade inriktning mot historia och idéhistoria och andra arbetade inom vården. Det var inga fysiska träffar, men jag kom inte i kontakt med någon annan läkare i alla fall. (Jag ska erkänna att jag ännu inte lämnat in slutuppgiften för den här kursen, mycket för att jag har svårt för att referera till vetenskapliga arbeten som i mina ögon är resonemang. Men jag ska ta tag i det nu när jag får mera tid.)

De här tre kurserna fick mig att se min, läkarens, profession och den medicinska vetenskapen ur ett nytt perspektiv. Visst är det plågsamt att se sina brister, men jag är övertygad om att utveckling sker när man rör sig ut ur sin bekvämlighetszon. Jag vet inte hur jag kom på att jag skulle söka sjuksköterskeprogrammet, men när tanken väl slagit mig kändes det självklart. Och när jag fick beskedet att jag kommit in, blev jag genuint glad. Den glädjen har hållit i sig de här första veckorna av första terminen. Jag fascineras och imponeras av mina studiekamrater, samtidigt som jag inspireras av mina lärare. Det är bra för mig.

Innan jag sökte programmet diskuterade jag med ett fåtal vänner som själva är sjuksköterskor eller läkare. När jag väl kommit in var jag mer eller mindre tvungen att utvidga den kretsen. Jag kom fram till att det skulle vara omöjligt att inte berätta för lärare och handledare under utbildningen att jag är läkare och beslutade mig för att ”komma ut” genom min blogg. Sedan dess har jag fått en otrolig uppbackning inte bara på sociala media, utan även av sjuksköterskor i min omgivning. Men att göra mig själv till talesperson för sjuksköterskor eller för omvårdnad skulle förstärka den maktobalans som jag själv är kritisk till.

Min officiella roll har alltid varit som företrädare eller representant för akutläkare i Sverige. Det har varit, och är fortfarande, en hård kamp som jag inte på något sätt har lämnat. Därför har jag tackat nej till att vara med i intervjuer eller att blogga för någon annan än mig själv. 

och därför ville jag inte vara med i Läkartidningen. Men nu möts jag ändå av min bild där och plötsligt är det här ute bland en större grupp läkare än den begränsade skara som följer min blogg. Nåväl, det betyder väl att det är hög tid att ringa min brorsa narkosläkaren och berätta om det här med syrreutbildningen.

Kategorier:Uncategorized

Drömmen om en akutmottagning i världsklass

februari 1, 2019 3 kommentarer

Som alla andra i vårdsektorn, får jag ständigt epost med erbjudande om arbete. Vissa är mer lönsamma än andra: Jobba måndag till söndag, 13-21, för en lön på 72 000 kr (eller fakturera 93 600). Med de alternativen, kan pengar inte vara ett logiskt argument för att ha en heltidsanställning inom landstinget. Med det inte sagt att lönen är oviktig, men det krävs något mer.

Akutläkare har ingen kontinuerlig patientkontakt (förutom när man på morgonen får tillbaka samma patienten som man rapporterade över kvällen före eftersom denne fortfarande inte fått tid till röntgen eller avdelningsplats). Åker man iväg en vecka i månaden till samma sjukhus, kan man få allt som anställningen har att erbjuda: känsla av tillhörighet och gemenskap med personalen på akuten. Det är faktiskt till och med lite roligare att komma och gästspela, eftersom man hälsas av ett ”Nämen, är du här. Vad roligt!”, vilket ju vore ett märkligt bemötande på ens ordinarie arbetsplats. När jag möts av ett ”Åh, vad bra att du kommer” på mitt vanliga jobb, är det oftast för att det finns en massa problem som jag förväntas lösa. Specialister från andra kliniker vill dessutom gärna komma till mig och berätta vad vi borde göra bättre på akuten. 

Hur ska vi få akutläkare som vill engagera sig i kliniken, när villkoren för att bara arbeta av sina pass är så mycket bättre? Även som anställd har man dubbel ersättning på nätter och helger. Genom att erbjuda hög lön och goda möjligheter till flexiibilitet och ledighet, lockar man läkare som är intresserade av just det – pengar och ledighet. Jag har varnat för den här utvecklingen under flera år i samband med olika nationella chefsmöten. Som vanligt finns det mycket att lära av andra länder som genomgått samma utveckling. Vill man attrahera dem som drivs av att utveckla sig själva och verksamheten, måste man erbjuda förutsättningar som uppmuntrar just det. 

I mitt fall är den enda fördelen med en fast anställning möjligheten att skapa ett ”emergency center of excellence”, vad vi på svenska skulle kalla en akutmottagning i världsklass. Problemet är att det saknas en föreställning om vad det är.  Att akuten är ett kaotiskt elände är så accepterat att sjukhusen inte tar ansvar för den delen av sina verksamheter. 

Det här uppdragsbeskrivningen visar problemet så tydligt. Man vill ha en ”akutsjukvårdsläkare” som har erfarenhet av akutmottagningsarbete. Denna person får gärna vara specialist. Samma attityd råder på universitetssjukhusen och specialister i akutsjukvård blir lätt alla andra klinikers eviga underläkare. Jag är specialist på initialt omhändertagande av alla typer av patienter, men jag är också specialist på att prioritera bland vårdsökare och att använda akutmottagningens resurser. Mitt jobb är att se till att vi inte gör onödiga undersökningar på akuten, för att det riskerar patientsäkerheten för övriga patienter. Det innebär att sjuhusets olika konsulter kan föreslå utredningar, men att jag bestämmer om de kan göras akut utifrån både patientens och akutmottagningens behov. Om det inte kan göras akut, måste konsulten ta över ansvaret. Samma sak gäller remisser från övriga sjukvården som ställs till specialistvården och där akut vårdbehov saknas. Bara sjukhusledningen kan bestämma att dessa principer ska råda. När de inte gör det, hamnar konflikten på golvet och olika läkare bråkar med varandra. Jag gillar inte att bråka, men det är mitt jobb att slåss för akutmottagningen och dess patienter. Om jag ger mig, hamnar de i kläm. När det drabbar den enskilda patienten ger vi oss nästan alltid på akuten. För vi står där med människan framför oss. Men det sker på bekostnad av arbetsmiljön och patientsäkerheten.

För att uppnå en akutmottagning i världsklass behöver vi ha kontroll över alla våra processer. Vi behöver ha en överkapacitet för att kunna hantera plötsliga (de är inte oväntade om man har förberett sig) situationer. Patienter ska handläggas så fort som möjligt, med minsta möjliga resursutnyttjande. Ett onödigt CRP som inte ändrar handläggningen, kostar inte bara pengar, utan tid för personal som ska analysera det. Väntetid är alltid dåligt. Patienter som inte har akuta behov, ska inte vänta för att ”lära sig inte söka akuten i onödan”, utan bedömas direkt och hänvisas vid behov. Vi måste, vid varje given stund, ha minsta möjliga antal patienter inskrivna på akuten för att kunna ge ett förstklassigt omhändertagande till dem som behöver vara där.

Jag kan inte åstadkomma det här ensam, eller ens tillsammans med läkargruppen. Akutsjukvård är teamarbete och bara tillsammans har vi svar på hur våra processer ska bli så effektiva och säkra som möjligt. Vi kan bemanna alla pass med kompetenta akutläkare och ändå inte nå denna nivå. Att vi har många specialistsjuksköterskor, undersköterskor och sjuksköterskor i världsklass, räcker inte heller, utan vi behöver en plan för hur vi skapar en verksamhet som i sig är världsklass och där våra enskilda svagheter kompenseras för av systemet. Det handlar om enkla, effektiva rutiner för vanliga sökorsaker; tydliga, väl inövade roller i akuta situationer och lättillgängliga checklistor som stöd. Men också om en kultur där vi kan be varandra om hjälp när vi har dåliga dagar.

Akutmottagningen är en högriskmiljö som kräver hög kompetens i akut omhändertagande. Det är orimligt att det arbetar undersköterskor och sjuksköterskor på akutmottagningen som inte anses kompetenta att vara med på akutrummet när en patient kommer in på larm. Vissa dagar är det en minoritet av sjuksköterskorna som är ”larminskolade”. Men på hela akutmottagningen ligger det patienter som är potentiellt kritiskt sjuka. En akutmottagning måste ha en utbildningsorganisation med regelbunden (som i varje vecka, inte varje år) träning för all personal. Det är orimligt att personalen ska utbildas i att hantera särskilda spolkatetrar för urinvägsblödning, en behandling som borde ske på avdelningen, innan varje medarbetare kan hantera all akut utrustning. Att erfarna underläkare inte får skicka hem patienter från avdelningen utan specialistens godkännande, samtidigt som oerfarna och/eller olegitimerade underläkare självständigt handlägger kritiskt sjuka patienter på akutmottagningen är ofattbart. För att ändra det måste man förstå att det finns en spridd uppfattning i läkarkåren att det är nyttigt att ”pröva sina vingar”. Jag undrar varför det skulle vara acceptabelt att öva på just akutmottagningens patienter.  

Förväntningarna på akutmottagningen är alltför låga. Läkare som ska skicka in sina anhöriga ringer eller följer med själva för att se till att allt går rätt till eller för att få förtur. Det är en skam. På en välfungerande akutmottagning får patienten ett kompetent omhändertagande dygnet runt, året runt och det finns en specialist på plats som är ansvarig för det. Om jag kunde få vara den specialisten, skulle jag kunna tänka mig en fast anställning igen. 

Kategorier:Uncategorized

De första intrycken av omvårdnad

januari 25, 2019 3 kommentarer

Efter första veckan på sjuksköterskeprogrammet tänkte jag sammanfatta mina tankar. Jag förstår att mina kunskaper och erfarenheter ännu är begränsade och vill skriva just utifrån det. Att kunna se tillbaka på sina första intryck senare, när man vet så mycket mer, brukar vara väldigt värdefullt. 

Så vad är omvårdnad? Jag ser många olika aspekter och har en del frågor.

Om vi börjar med det lättaste: omvårdnad är att följa patienten genom sjukdomsprocessen. (Jo, man kan invända redan här att det också kan vara genom en hälsoprocess, men låt oss ta den diskussionen en annan gång.) Det är arbete sjuksköterskor utför i huvudsak på avdelningar och mottagningar, eller i patientens hem. Man tar emot och bedömer patienten utifrån hennes egna förutsättningar. Det innebär att göra en bedömning av patientens mående och omvårdnadsbehov, som kan vara såväl hjälp vid förflyttningar och matintag, som stödjande samtal och kognitiv stimulans. Sjuksköterskan är en företrädare för patienten gentemot andra professioner och hjälper samtidigt patienten att ta till sig och värdera information.

Det är lätt att förstå att denna kunskap om omvårdnad kan och ska vara evidensbaserad. Processen där en patienten skrivs in på avdelningen för att operera bort en tumör, genomgår operation och sedan eftervårdas innehåller många omvårdnadsmoment som är avgörande för utfall avseende dödlighet, sjuklighet, kostnader och patientupplevelse.  Den omvårdnadsprocessen kan studeras och utvärderas med olika typer av vetenskapliga metoder, såväl kvalitativa som kvantitativa. En för mig spännande aspekt av omvårdnadsforskning är att där ofta studeras sjuksköterskornas uppfattning av hur det är att vårda. I mötet med en patienten använder man sig själv som verktyg och kunskap om hur såväl patienter som vårdare upplever det är viktigt. Inom omvårdnadsområdet studeras detta ofta genom kvalitativ metodik, medan det inom medicinen studeras utifrån beslutsfattande och kognitiva fällor genom en kvantitativ ansats. Vilken metod man använder ska avgöras av frågeställningen och det är intressant att fundera på varför traditionerna är så olika inom omvårdnad och medicin. Tyvärr leder det till att synen på vetenskap går isär och sjuksköterskor hamnar i underläge, eftersom det är läkarna som har tolkningsföreträde i den rådande kulturen.

När jag gick sista året på läkarlinjen gjorde jag samtidigt ansatsen att läsa in en ekonomiexamen. Eftersom det inte fanns distansstudier på den tiden, valde jag Södertörns högskola som låg bra till geografiskt. Programmet inkluderade franska (vilket jag tyckte var positivt) och etnologi (som jag inte visste vad det var). Under den första (och mitt fall enda) kursen i etnologi skulle vi analysera en studie om arbetares syn på kunskap, där forskaren hade gjort en studie vid en Volvofabrik. Hela den vetenskapliga ansatsen gjorde mig faktiskt väldigt upprörd. I rapporten framgick tydligt hur forskaren gick in i studien med en egen uppfattning som hon mer eller mindre bekräftade genom intervjuer på arbetsplatsen. Jag minns min förvirring. Det här var ju inte vetenskap! Vetenskap var randomiserade studier där hälften av fabriksarbetarna får göra på ett sätt medan de andra på ett annat sätt och forskaren har en helt neutral inställning till frågan. Här uttryckte hon redan i syftet att hon ville bevisa sin hypotes! 

Jag hoppade av utbildningen efter någon termin och det var först under åren efteråt som jag insåg att det finns olika sätt att bedriva forskning och olika vetenskapliga metoder. Vilken metod man väljer beror på vilken typ av problem man vill studera och vilken typ av kunskap man vill generera. Jag är imponerad av att vår första kurs på sjuksköterskeprogrammet är tre högskolepoäng om forskningsmetodik. Men varför räknas den kursen in i omvårdnadområdet? Borde den inte till och med kunna vara gemensam för alla vårdvetenskaper, inklusive den medicinska? Det är som att man medvetet vill dra isär omvårdnadsvetenskapen från den medicinska.

Jag är övertygad om att goda teoretiska kunskaper i omvårdnad är viktiga för att säkerställa kvaliteten i vårdprocesserna och att sjuksköterskor med hög omvårdnadskompetens, behöver delta i beslutsfattandet. Rimligen behöver de då dela med sig av sina kunskaper till läkarna under ronder och avstämningar. För det krävs att man har ett gemensamt språk för omvårdnad, något läkarna aldrig fått lära sig och inte heller är medvetna om att de inte kan.

Många patienter ligger kvar på avdelningar trots att de är medicinskt färdigbehandlade. Anledningen till att de inte kan skrivas hem är att de inte är omvårdnadsmässigt färdigbehandlade. Båda de här processerna är essentiella. Läkaren är expert på den medicinska processen och sjuksköterskan på den omvårdnadsmässiga. De måste drivas parallellt, men kan inte vara skilda från varandra. Vill man uppnå korta vårdtider av hög kvalitet, krävs att sjuksköterskor ges förutsättningar att ta ansvar för omvårdnadsprocessen. De få veckor jag har arbetat som överläkare på avdelning, har det ibland hänt att patienter inte kan gå hem eftersom de har förstoppning eller hemtjänsten inte har kontaktats. Som ny sjuksköterska kan det förstås vara svårt att ta ansvar för den processen. Vill man lyfta omvårdnadskompetensen borde det kanske finnas en ”översjuksköterska”? 

Den här aspekten på omvårdnad är som sagt enkel att förstå för mig. En annan intuitiv aspekt är kunskapen att utföra ”omvårdnadshandlingar” (ett nytt ord för mig!). Att det är en kunskap som behöver inhämtas vet alla som sett två läkare försöka hjälpa en patient till toaletten.

Det som är svårare att förstå är något som jag uppfattat från den här veckans föreläsningar som ”omvårdnad som förhållningssätt”. Ett förhållningssätt kan knappast vara en vetenskap. I den här delen av omvårdnad ingår olika berättelser om patienters upplevelser. Jag inser förstås betydelsen av att under utbildningen lyfta fram dessa berättelser och diskutera dem utifrån egna erfarenheter och värderingar. Däremot har jag svårt att se värdet av att teoretisera berättelserna och läsa om dem. Jag ser en skiljelinje här mellan de akademiskt verksamma sjuksköterskorna och de som arbetar kliniskt. Många av mina sjuksköterskekolleger verkar också ifrågasätta den här aspekten och jag ser fram emot att utforska den vidare. 

Omvårdnad – vad är det och vad ska jag med det till?

januari 22, 2019 10 kommentarer

Hösten 1994 började jag på läkarprogrammet på Karolinska Institutet. Nästan 25 år och två specialistutbildningar senare upplevde jag idag min första dag på sjuksköterskeprogrammet vid samma lärosäte. Varför undrar många, inklusive jag själv. Så jag ville göra ett försök att förklara. 

1. Vad är egentligen omvårdnad?

Vad är det för akademiskt område som bevisligen förlänger liv och höjer livskvalitet, men är så skilt från medicinen att läkare aldrig fått det förklarat för sig? Varför tappar sjuksköterskor som tar läkarexamen helt sin sjuksköterskeidentitet och är det ens en merit att vara omvårdnadsexpert som läkare? Jag är nyfiken på detta och vill lära mig mer, men omvårdnad går inte att läsa som fristående kurs. Däremot finns det otaliga kurser i både medicin och omvårdnad för sjuksköterskor som vill fördjupa sig.

2. Patientcentrerad vård

När jag först hörde begreppet undrade jag hur det kunde vara något nytt. Och om vi går mot patientcentrad vård, vad är det vi då lämnar? Samtidigt har jag under åren frustrerats över hur vården inte alls utgått från patienten. Jag minns den nyförlösta kvinna med en komplikation som krävde magnetkamerundersökning. Hon kom in på helgen med smärtor. Kirurgen sa att hon måste ligga inne och vänta på undersökningen. Hon hade nyss varit inlagd och ville vara hemma hos sitt lilla barn och bad att hon skulle få bli inringd när det var dags. Jag ringde kirurgen igen och undrade hur vi skulle göra. Han konstaterade att om inte patienten ville gå med på våra villkor, så fick hon ingen behandling alls. Jag minns att jag tänkte hur enkelt det skulle vara att jobba så. Men för mig har det aldrig varit ett alternativ. Jag har sökt mig till en specialitet, akutsjukvård, där man alltid sitter med patienten framför sig och måste lösa problemet utifrån just denna människas förutsättningar. 

Första föreläsningen idag, ”Sjuksköterskeprofessionens huvudområde – omvårdnad”, handlade om hur omvårdnad utgår ifrån patientens hälsa och lidande. För mig är det själva definitionen för patientcentrerad vård. Hur kan man skilja medicin från omvårdnad och varför skulle man ens vilja försöka? Varför kan inte kombinationen av dessa vara ett gemensamt mål för alla professioner inom vården? 

3. Utbildningskultur

För ett år sedan gick jag handledarkurs tillsammans med sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och biomedicinska analytiker. Den var öppen för läkare också, men jag var den enda där. Jag imponerades av seriositeten och professionaliteten i synen på utbildning. Som läkare förväntas man kunna allt, och fostras tidigt i att improvisera. Jag minns en avvikelse jag såg hängandes på en akutmottagning om att det inte var rimligt att AT-läkaren som skulle dra rätt en handledsfraktur och bad bakjouren om hjälp hänvisades till en film på youtube. Avvikelsen var förstås inte skriven av läkaren själv, utan av en sjuksköterska. 

 Under handledarkursen diskuterade vi hur man skulle kunna underkänna studenter som inte mötte målen för den verksamhetsförlagda utbildningen. Läkarkandidater kommer till sina placeringar med lärandemål som varken de själva eller den läkare de går med känner till. Fokus hamnar på medicinsk diagnostik och behandling, vare sig målen är kommunikation, patientinteraktion eller teamarbete. Att man som handledare har ett ansvar för studenten eller AT/ST-läkarens kunskap och förmåga att verka som läkare tas inte på allvar, utan suckande skriver man under papperen. Sjuksköterskornas handledarutbildning ger 7,5 högskolepoäng. Läkarnas utbildning är en kurs på 2-3 dagar med varierande upplägg. 

4. Öppna möjligheter

Som specialistläkare har jag snävat in mig inom mitt område. Jag kan visserligen gå en annan specialistutbildning, men det tar några år och verkar ju orimligt om det inte är så att jag vill sadla om helt. Som sjuksköterska har man möjlighet att arbeta i många olika miljöer och lära sig nya saker. Jag går den här utbildningen för att jag tror att den kommer att göra mig till en bättre läkare, men kanske kommer jag fram till att jag ibland hellre vill vara sjuksköterska. Hur som helst blir det en spännande tid. 

Kategorier:Uncategorized

Vilka är de svårast sjuka? (Frågar åt en kompis.)

april 22, 2018 1 kommentar

Det talas mycket om den högspecialiserade vården. Hur de ska ta hand om de svårast sjuka patienterna. Jag borde förstås veta det här, men har bestämt mig för att blotta min okunskap: Vad betyder det att vara svårast sjuk?

Jag är ju akutläkare och förstår graderingen när det gäller att vara svårast akut sjuk. Även om sambanden inte är linjära och den som har lägst blodtryck eller högst andningsfrekvens inte nödvändigtsvist är närmast döden, så kan även den medicinskt oskolade ofta se att någon är svårt sjuk. När det är så illa, brukar man dock oftast hamna på närmaste sjukhus.

Att vara svårt sjuk låter ju som att man löper hög risk att avlida inom en snar framtid, men om det är de patienterna man menar, måste det ju vara geriatriken som har de svårast sjuka patienterna. Det gäller ju också om man använder ”svår” i betydelsen ”komplex”. Multisjuka äldre med många läkemedel som interagerar eller till och med tar ut varandra, är några av de mest komplexa patienterna vi har. Jag minns den 90-åriga mannen som var mycket mån om  att hålla reda på hur hans mediciner fungerade, eftersom hans hjärtläkare och njurläkare ändrade på var sitt håll.

Allmänläkarna har ju också väldigt komplexa frågeställningar att hantera. Som läkare på en medicinsk akutvårdsavdelning på ett högspecialiserat sjukhus, kunde jag ha patienter som gick på flera av sjukhusets specialistmottagningar och nu låg inne för att de successivt blev allt sämre. Aptiten saknades, smärtan plågade, vikten rasade, musklerna förtvinade. Alla specialister var överens om att någon måste utreda varför. De var lika överens om att patientens hematologiska, endokrinologiska, kardiella respektive lungmedicinska problem inte kunde förklara symtomen och inte motiverade att patienten skulle utredas på deras respektive klinik. Patienten var svårt sjuk, men det var inte så akut att vård på akutvårdsavdelningen var indicerat. Resultatet blev att patienten skrevs hem. Med en remiss till vårdcentralen för uppföljning.

Min erfarenhet är att den högspecialiserade sjukvården står handfallen inför komplexa problem. Det man är bra på är ovanliga, välavgränsade tillstånd där man har en unik kunskap och erfarenhet som man bara kan få om man riktar in sig på ett smalt fält inom medicinen: En viss typ av cancer; en ärftligt sjukdom; en komplicerad operation. Det är förstås ovärderligt för den patient som drabbas att få tillgång till läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, psykologer med flera som har just den kompetensen, men det är inte alltid lätt att komma dit. Att skilja det vanliga från det sjukliga är allmänmedicinens enigma. Vägen dit kan vara lång, men när man väl har fått rätt diagnos och hamnat i rätt fack, tänker jag att man egentligen är ganska ”enkelt” sjuk.

Så, eftersom diskussionen så ofta handlar om att vi ska satsa på de som är svårast sjuka. Vilka är det man menar?

Kategorier:Uncategorized

Akuten – en mottagning som alla andra

november 30, 2017 1 kommentar

Det är svårt att skapa rutiner på akuten. Vi som jobbar där gillar liksom inte rutiner. I gengäld är vi fantastiska på att improvisera; en samling problemlösare där allting går att fixa på något sätt. Det springs iväg och hämtas kateterkopplingar, stomipåsar eller mediciner över hela sjukhuset för att patienterna behöver det. Man tar prover som hade planerats till dagen efter, eftersom patienten ändå råkar vara där.

Jag älskar det där servicetänket och är stolt över att vi ofta fixar och trixar fram lösningar för att hjälpa våra patienter. Problemet är att andra delar av sjukvården skickar sina patienter till oss just för att vi på något sätt alltid hittar en lösning. Vårdcentralen, sjukhemmet, mottagningarna både på sjukhuset och på stan skickar patienter som inte har akuta frågeställningar till akuten. När jag som specialist ringer till konsultläkaren på sjukhuset kommer de med alla möjliga förslag på saker som ska utredas och beställas eller andra läkare som ska kontaktas, fastän patienten har en känd diagnos och går på deras mottagning. Glatt meddelar de mig att de gärna ”hjälper till”, men att jag får handlägga patienten.

Låt mig ge några exempel:

– Patienten har en cancersjukdom och väntar på en del utredningar som beställts. Nu mår han sämre och ringer till mottagningen som hänvisar till akuten. Två dagar senare kommer patienten in. Jag bedömer snabbt att inget akut problem föreligger och ringer en förvånad specialist som tycker att jag självklart ska försöka påskynda de utredningar de själva beställt. 

– En patient från sjukhemmet som genomgått ortopedisk operation har blivit sämre. Man ringer ortopedkonsulten som tycker att patienten behöver bedömas av ortoped och hänvisar till akuten. Trots att en specialist i allmänmedicin bedömt patienten, förväntar man sig att en specialist i akutsjukvård ska gå igenom hela sjukdomsförloppet och sedan kontakta en ortoped för konsultation. Jag förväntas sköta hela inläggningen, inklusive ringa två andra konsulter som ska ha synpunkter på handläggningen. 

– En läkare som går jour på akutmottagningen går igenom sina provsvar från mottagningen och ser något avvikande. I stället för att ta hand om alla patienter som väntar på akuten, ringer läkaren patienten och ber denna komma till akutmottagningen, nu när vederbörande ändå är där. 

Akutmottagningen är en riskfylld plats. Några patienter som kommer dit är kritiskt sjuka och behöver ett snabbt omhändertagande för att inte lida men eller till och med avlida. Hittills har jag inte arbetat på någon akutmottagning där man klarar av att ta hand om alla patienter i tid. Medan våra sjuksköterskor springer runt sjukhuset och hämtar saker, väntar någon med njurstenssmärtor eller frakturer på smärtlindring. Vi sköter inte vårt akuta uppdrag och patienter far illa. Som akutläkare vill jag inte acceptera det. Jag vill arbeta för en akutmottagning där vi inte har några köer, utan snarare en överkapacitet för att ta emot patienter. Det kräver att vi blir en mottagning för akuta bedömningar och behandlingar. En mottagning som alla andra. Jag menar, jag säger ju aldrig till en patient att de kan gå förbi urologmottagningen så att de kan fixa en kateter, eller förbi hjärtmottagningen så att de kan kolla hjärtat. Behöver patienten komma dit skriver jag en remiss.  Ska vi få ordning på akutmottagningarna måste de på samma sätt få vara en fredad zon. I nuläget är det som om man skulle bedriva öppenvårdsmottagning på intensivvårdsavdelningen med samma personal. (Och utan att någon vet vilka patienter som är de akut sjuka.)

Alla patienter som tror eller upplever sig ha ett akut problem är välkomna till akuten dygnet runt för bedömning och akut behandling. Sökkriterierna är samma oavsett om det är julafton eller en vanlig måndag. Det är egentligen väldigt lätt. Akutläkare har inga jourer utan bara arbetspass olika tider. Alla patienter du skulle ha skickat dit även om det varit mitt i natten är välkomna. Övriga tas bättre omhand i övriga delar av den stora sjukvårdsapparaten. Den måste bara anpassas till patienternas behov och det kräver en kulturförändring. För vi kan inte hänvisa patienter från akuten utan att de tas emot någon annan stans. Vi gör inte så på akuten.

Kategorier:Svenska