Patient med rätt att vägra följa råd

Min 78-årige svärfar åker skidor i Österrike två veckor varje år. Han cyklar i stället för att ta bilen och han är lika smärt som i sin ungdom, trots sin förkärlek för tårta och andra bakverk. När han på en fest berättade för en allmänläkare att hans blodtryck var 140/90 vid senaste kontrollen, fick han rådet att tänka på vad han äter, efter som 140/90 är gränsvärdet för hypertoni. Jag blev både förvånad och upprörd. Varför skulle någon läkare uppmana honom att ändra sin livstil? Det finns ingen vetenskaplig grund för att hävda att någon utan tecken på hjärtkärlsjukdom skulle minska sin risk att få hjärtinfarkt eller stroke av att äta mindre tårta.

Enligt WHO är definitionen på hälsa ”a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. Det räcker inte med att inte vara sjuk för att ha god hälsa, man måste må bra också. Vi får ideligen höra att vi i Sverige är friska, men har stor ohälsa. Mindre ofta talar vi om att det finns människor som upplever att de har god hälsa, men som av sjukvården definieras som sjuka.

Högt blodtryck och högt kolesterol definieras av sjukvården som sjukdomar. Patienterna brukar dock inte se det så. De känner sig ju inte sjuka. Oftast. Ibland leder nämligen de här diagnoserna till ohälsa för att de får patienterna att tro att hjärtinfarkten och döden är nära förestående. Vi har gott om patienter som söker på akuten för att de har uppmätt ett högt blodtryck hemma. De har ju fått höra att det ska vara mindre än 140/90. Ofta vet de inte ens att detta riktvärde ska vara mätt i vila och att blodtrycket helt naturligt stiger när man anstränger sig.

En kvinna i 60-årsåldern sökte på akuten på grund av bröstsmärta. Hon berättade direkt att hon var så orolig för hjärtat, eftersom hennes kolesterol var förhöjt, över 7. Annars var hon frisk, förutom lite högt blodtryck. Idag hade hon varit och tränat på gymet. Jag hittade den ömma punkten på bröstkorgen där hennes träningsvärk satt och kunde ge henne lugnande besked. Men hon verkade inte helt kunna ta till sig informationen att hennes risk att få en hjärtinfarkt närmaste tio åren var ungefär 3% jämfört med 2% om hennes kolesterol hade varit lite lägre (beräknat på http://www.cardiacriskcalculator.com som bygger på Framinghamdata). Jag kan inte se det på något annat sätt än att sjukvården gjort denna friska kvinna sjuk och skapat hennes ohälsa.

Än värre däran var en kvinna med lungcancer. Hon hade svår ångest över att hon tidigare rökt och därmed själv orsakat sin cancer. Trots att hon gått i terapi kunde hon inte hantera skuldkänslorna som i nuläget orsakade henne mer ohälsa än själva tumören.

Högt blodtryck och kolesterol är i mina ögon inte sjukdomar. Det är riskfaktorer, precis som rökning eller fetma. Även som överviktig rökare kan man tycka att hälsan är god och att man mår prima. Är det då min uppgift som läkare att få patienten att ändra sin livsstil? Har jag rätt att ifrågasätta vad patienten äter? Har jag rent av skyldighet att göra det? Och i så fall varför? För att det gynnar den enskilde patienten, eller för att minska belastningen på sjukvården i framtiden?

Patienter med KOL eller hjärtsjukdom måste förstås få mycket information om sin sjukdom och om vad de själva kan göra för att må bättre och minska risken för att bli sjuka i framtiden. Att sluta röka är den viktigaste faktorn för deras framtida hälsa. Som läkare måste jag se till att patienten vet det och vi inom sjukvården måste gemensamt se till att det finns bra stöd för att uppnå rökstopp. Men när samma patient söker för en bruten handled på akutmottagningen är det ofta inte rätt att ta upp frågan. För att göra det på ett respektfullt sätt kan ta lite tid och jag som akutläkare har ingen möjlighet att hjälpa patienten att sluta röka, utan kan bara påpeka att det vore bra. Ändå är ”tobak” ett av få obligatoriska sökord i vår akutjournal. Något som måste skrivas in på alla patienter. Om jag ska prioritera att diskutera patientens rökning framför att se till att patienten i den stunden har så lite smärta som möjligt och får ett snabbt och säkert omhändertagande, måste någon förklara varför. För jag har svårt att se att det är vad som gagnar patienten mest just då.

Som akutläkare har jag ett ansvar för hela akuten, för att vi utnyttjar resurserna så att de svårast sjuka priorieras. Vi måste lägga vår tid på sådant som är viktigt just då. Sedan har jag naturligtvis ett ansvar gentemot alla de patienter jag själv behandlar. I det ansvaret ingår att identifiera och diskutera riskbeteenden. Därför diskuterar jag alkoholvanor hos de patienter som kommit in så berusade att de inte minns vad som har hänt. Jag påminner den som cyklat omkull om fördelen med att ha cykelhjälm. När rökaren söker för hosta, undrar jag vänligt om inte detta kan vara ett bra tillfälle att sluta. Jag använder mitt omdöme och min kunskap för att avgöra vilket råd som lämpar sig bäst för respektive patient. Att ge allmänna hälsoråd till alla patienter urvattnar budskapet. En storrökande diabetiker med bensår har mycket större anledning att sluta röka än en frisk, äldre feströkare. Jag måste kunna förklara vad patienten vinner på att ändra sin livsstil, men till syvende och sist är det upp till var och en att välja hur man vill leva sitt liv utan att behöva försvara dessa val i mötet med sjukvården.

Livet är förunderligt och mycket som påverkar vår hälsa ligger utom vår kontroll, även om vi i vår kultur inte verkar vilja inse det. Vissa lever hälsosamt och drabbas ändå av svåra sjukdomar, medan andra verkar ha fler liv än en katt. Att uppnå medellivslängden är ingen allmän rättighet och inte heller någon skyldighet. Vi ser alla olika mening med våra liv och är mer eller mindre benägna att ta risker. Jag är fullt medveten om att övervikt och fetma är folkhälsoproblem och att många människor lider av problemen det medför, men som jag ser det är det lidandet i sig som leder till ohälsan. Låt oss därför fokusera våra krafter på att hjälpa och stödja de som vill och behöver det. Och låt alla som vill unna sig lite tårta.