Vem vill vi ha i sängen?
Akutsjukvården är i kris. Det har den varit så länge jag kan minnas. Som vanligt tvistar man om vems fel det är. Populärast är att skylla på politikerna. På andra plats kommer 80- och 90-talisterna som springer till akuten så fort de fått en sticka i foten. De som aldrig pekas ut som skyldiga är de fantastiska sjuksköterskorna, om man bortser från de som jobbar på vårdguiden och hänvisar alla till akuten.
Jag tror att ansvaret delas av alla inblandade, men jag tycker att det är viktigt att vi i vården, och då framför allt läkarna, erkänner vår egen skuld i den ständigt återkommande bristen på vårdplatser. Att skylla på resursbrist är orimligt, med tanke på hur vi slösar med de resurser vi har.
Störst problem med att få fram vårdplatser på sjukhuset verkar det vara på universitetssjukhusen. Att dessa sjukhus skulle ha svårast att klara variationer i antalet sökande är ju märkligt, eftersom de har störst volymer och därmed borde ha större marginaler än de mindre sjukhusen. I stället är det tvärtom och de beror på att sjukhusen delat upp sig i allt mindre, specialiserade enheter som inte vill ta hand om de som råkar bli sjuka, utan vill spara platser till just sina patienter. Det är förstås inte konstigt att man på en högspecialiserad avdelning vill ta hand om patienter som behöver just högspecialiserad vård. Problemet är att ingen avdelning är specialist på allmänt skröpliga, multisjuka patienter. På Karolinska i Huddinge och Solna finns inte ens internmedicinska kliniker. För att veta vilken klinik patienten ska ligga på måste man utreda dem på akuten, vilket leder till långa väntetider och allmänt kaos. Vissa patienter passar inte in någonstans och var man än lägger in dem, vet man att mottagande läkare kommer att 1. bli missnöjd och 2. skicka hem patienten så fort denne kan stå på benen. Ofta läggs patienterna först in på akutvårdsavdelningen, för att sedan flyttas över till en annan avdelning. Resultatet blir ett evigt flyttande och förlängda vårdtider av dålig kvalitet.
Att blanda elektiva och akuta flöden leder till problem. Patienter som har planerats för inläggning och någon form av ingrepp eller utredning, kan få detta inställt för att någon akut inlagd patient har tagit sängplatsen. Dessutom kan någon av klinikens egna patienter bli akut sjuk och då behöva bli inlagd på just den avdelningen. Jag vill ju gärna tro att det är därför sköterskorna ibland förnekar att de har lediga platser. Otaliga gånger har jag hört om jourläkare som gått runt på huset och hittat lediga sängplatser trots att sköterskorna förnekat att sådana funnits.
Sjukhusen har organiserats utifrån läkarnas intressen, snarare än utifrån patienternas behov. Högspecialiserad vård har haft högre status än den sjukvård som majoriteten av våra patienter behöver och vi läkare har tagit oss friheten att definiera vilka patienter vi anser tillhöra vårt kompetensområde. Det går alltmer mot att vi inte ens tar oss an dessa patienter, utan bara den kroppsdel av dem som ingår i vårt specialintresse.
Samtidigt lever vi i en kultur där sjukdomar är något som sjukvården förväntas råda bot på. Acceptansen för att det tar dagar, veckor eller till och med månader att återhämta sig efter en rejäl virusinfektion blir allt lägre. När vårdcentralen ”inte gör något” söker man akuten för att man är trött på att hosta. För att röntgen finns så lätt tillgängligt och för att det verkar så besvärligt att låta vårdcentralen ombesörja en remiss, gör vi utredningarna akut. Ett lågt förtroende för primärvården från både patienter (de som väljer att söka akuten i stället för vårdcentralen) och sjukhusläkarna, gör att vi på akuten gör för omfattande utredningar, till en betydligt högre kostnad.
Det är inte bara patienterna som ställer höga krav på akutsjukvården. Även vi som arbetar där känner ett stort ansvar för att utesluta att det bakom de lindriga symtomen döljer sig en allvarlig sjukdom. Eftersom vi tänker att det nog är säkrast att vara på sjukhus, lägger vi in patienten för säkerhets skull. Det är verkligen inte riskfritt att vara på sjukhus, men i och med att man lägger in patienten överförs ansvaret till en annan läkare.
I England har man gjort försök med akutsjukvård i hemmet. I stället för att läggas in har patienten fått regelbunda besök av sjuksköterska som haft stöd av läkare. Randomiserade studier visar att detta skulle kunna minska dödligheten. Hur många fler patienter skulle vi kännas oss trygga med att skicka hem om det alternativet fanns, att någon kunde kontrollera om vitalparametrarna om fyra timmar, eller ens om vi visste att patientens husläkare kunde se patienten nästa dag?
Det är dags att tänka om i akutsjukvården och anpassa vården efter patienternas behov. Det innefattar att prioritera de patienter som behöver akut utredning och behandling. Att veta vilka dessa är kan förstås vara svårt både för patienterna och för sjukvårdsrådgivningen och hellre ett akutbesök för mycket än ett för lite. Men våra välutbildade ambulanssjuksköterskor måste kunna få göra bedömningen om patienten behöver åka ambulans, sköterskorna på akuten måste få hänvisa vissa patienter till en lägre vårdnivå och vi läkare på akuten måste våga låta primärvården sköta sitt uppdrag och inte konsumera de resurser som skulle kunna gå till dem.
akutdoktorn 
Som sagt, det är farligt att ligga ned. allra farligast är det att ligga i en säng på ett sjukhus.. Ruskigt hög morbiditet och mortalitet. Om alla visste det skulle sjukhuset vara ödsliga!
Tack for annu ett intressant och klokt inlagg! Nagra tankar: att skylla pa ”politikerna” ar ofta opportunt och ett bekvamt satt att undkomma eget ansvar. Vi har alla, i varierande grad, ett ansvar for sakernas tillstand. Men vissa har frivilligt antagit ett formellt uppdrag att leda verksamheten – och jag menar att dessa bar ett storre ansvar an andra. Vad galler politikernas tillkortakommanden i akutsjukvarden har jag ett favoritexempel, som jag ocksa ser som en ”proxy” for andra, mer svarkvantifierbara brister. Jag tanker pa lokalsituationen. Ansvaret for denna fraga kan till skillnad fran t ex ansvaret for vantetiderna inte skjutas fram och tillbaka mellan den politiska sfaren och utforarna. Det ar for mig obegripligt att vi som sysslar med ett av samhallets viktigaste uppgifter – att ta hand om akut sjuka och skadade – inte har lokaler som ar dimensionerade for uppdraget, och att det kan ga manga ar efter att verksamheten vuxit ur lokalerna innan diskussionen om utbyggnad paborjas. I valfardslandet Sverige. Men de i grunden friska patienterna fortranger val snart besoket, och vara storkonsumenter ar for fa och svaga for att gora sina roster horda – det blir dyra roster till nasta val. Blicken ner i korridoren mot akutlakardisken nar jag stamplar in far mig ofta att associera till ett sjukhuset i Indien dar jag praktiserade i nagra manader. Tyvarr verkar det som att alla offentliga verksamheter mer eller mindre dras med samma problem – otydlig ledning, avprofessionalisering, dalig arbetsmiljo etc etc (jag tanker pa skolan, aldreomsorgen, polisen, militaren), och jag tror att detta inte enbart kan skyllas pa att valjarna efterfragar mer an vad vi har resurser till.
Haller helt med dig vad galler resurssloseriet. Det har ofta slagit mig hur olika samma tillstand handlaggs i primarvarden och pa akuten. De patienter som jag gladeligen och utan tvivel skickat hem fran vardcentral med diagnosen godartad lagesyrsel eller allergisk reaktion utan luftvagspaverkan utreds pa akuten med DT hjarna och angiografier av halskarl respektive laggs in for observation. Sa lange specialister ur ”organspecialiteterna” dikterar vart handlaggande och forfattar riktlinjer for generalister tror jag att det fortsatt kommer galla att (lite tillspetsat) varje symtom ar ett tecken pa allvarlig sjukdom tills motsatsen ar bevisad.
Vad galler mangden inlaggningar tycker jag anda att den svenska lakarkaren som helhet inte kan klandras – vi stapplar oss som bekant fram med minst antal vardplatser per capita i vastvarlden (och i Stockholm minst antal i Sverige). Det maste finnas luft i systemet, sarskilt under det radande paradigmet dar det verkar forutsattas att vi aldrig gor fel eller ”missar nagot”.
Och du (apropa ett twitterinlagg): kan du inte forsoka att skita i systemet och fokusera pa den nytta du kan gora for patienterna? Det kanske ar omojligt? Vad jag forsoker saga ar att patienterna och akutsjukvarden behover dig!
/Dan pa Teneriffa.
Tack Dan för att du tar dig tid att kommentera. Det är roligt att få feedback och höra andras syn på problemen.
Jag tror att vi är överens om det mesta. Visst ska vi ha en kapacitet i vården som kan möta det varierande behovet. Fast även när vi fått intrycket att hela sjukhuset svämmar över av patienter, har det visat sig att sjukhuset som helhet inte kommit upp i 100% beläggning. Platserna finns på fel avdelningar.
Jag tror att korta vårdtider är bra för de flesta patienterna, men det förutsätter förstås bra uppföljning och rehabilitering.
Det är lättast att göra som man alltid har gjort. I många år har vi låtit patienter vänta hela dagen i väntrummet och sedan utrett dem på jourtid, när resurserna är begränsade och trötta läkare kostar dubbelt så mycket i lön. Det kan vi inte skylla på politikerna utan bara på vår egen dåliga organisation.
Vi är absolut överens om det mesta, och något vi är synnerligen överens om är t ex det du skriver om subspecialiserade avdelningar. Jag tror dock inte det faktum att patienterna ”betas av” och utreds på jourtid enbart beror på ineffektiva arbetssätt – även om det absolut bidrar och kanske t o m är den viktigaste orsaken. Jag tror också en anledning är att akutverksamheten har för lite resurser i förhållande till sitt uppdrag och (av egen erfarenhet) vissa andra verksamheter – för få rum, uskor, ssk etc. Men med tanke på förändringar i demografi och attityder lär nog alla i sjukvården få vänja sig vid resursbrist, om man nu inte redan gjort det. Politikerna har här ett viktigt ansvar att faktiskt ärligt upplysa befolkningen om vad vi har råd med och kan förvänta oss samt att öppet våga prioritera och prioritera bort det vi inte har råd med. Det obligatoriska efterledet till alla kungörelser om besparingar, att ”patientsäkerheten inte kommer hotas”, ser jag bara som ett oärligt sätt att skjuta ansvaret nedåt i hierarkin.
Jobbar själv i akutsjukvården sedan massor av år och ser exakt det du beskriver här. En sak som vi noterar ofta….de nya unga läkarna …som vill så väl….och göra rätt för sig. De saknar så många gånger den uppbackning de behöver på akuten. Med en erfaren klinisk blick från sin bakjour, (som vi vet sällan ”betar av” på akuten) kunde många flera patienter skickas hem. En sak som hade underlättat även för väntetiderna.
Tack Lisbeth! Ja, det är ju märkligt att oerfarna läkare får arbeta självständigt på akuten, medan det på avdelningen alltid finns en ansvarig specialist. Jag tror ju att vi behöver specialister i akutsjukvård som kan leda arbetet och handleda underläkarna även på akuten.
Akutsjukvård i hemmet tycker jag låter i en del fall som en patientvänlig och äen kostnadseffektiv variant.
Tanken med bedömningen i hemmet slog mig när jag kom in på en barnakut. Där fanns massor med barn som smittade sina infektioner runt på dem andra väntande barn och föräldrar. De flesta skulle förmodligen haft stor nytta av en barnsjuksköterska som hade kommit hem till dem, kollat barnet, givit instruktioner och lämnat ett telefonnummer man kunde nå henne/honom på. Massor med oroliga föräldrar skulle ha lugnats, sjukdomsspridning skulle ha minskats och kostnader och nerver skulle ha sparats. Istället har föräldrarna först suttit i telefonkö till VC där de har fått instruktionen att absolut inte komma, sedan ringt vårdguiden som antigen sagt att stanna hemma eller uppmanat att åka in akut. I båda fall har dem oroliga föräldrar så klart åkt in!
Hej, är sjuksköterska på kirurgavdelning, håller med dig om mycket, men vill bara påpeka att anledningen till att det kan finnas tomma sängplatser fast vi säger att det är fullt på många avdelningar beror på att man har minskat antal vårdplatser pga personalbrist. Så är det på avdelningen där jag jobbar, så när vi säger att det är fullt (med två överbeläggningar) så finns det två tomma sängar, men ingen personal som kan ta hand om eventuella patienter som skulle läggas i dessa.
Annars var det väldigt tänkvärt skrivet, håller särskilt med om att patientens bästa alldeles för ofta inte är det som är i fokus.
Tack! Det är alltid så kul med kommentarer. Jag vet att det finns stängda vårdplatser och de fall jag refererar till är sådana där en patient är på permission eller ännu inte inskriven, dvs bara är inskriven på papperet. Jag tror att vi alla gör så gott vi kan, fast vi har dubbla lojaliteter och olika mål. Det är ingens fel, men allas ansvar.