Det är inte patienternas fel att läkarna inte kan hantera akuten

Jag är arg. Jag borde nog inte skriva blogginlägg när jag är arg. Men jag kan inte låta bli. Det har varit för mycket dumheter den här veckan. Och att avsluta den med Åke Andrén-Sandbergs debattartikel på DN blev bara för mycket.

Under ett halvår har jag försökt förstå problemet med akutsjukvården i Sverige. Jag har arbetat på alltifrån sjukstugan i glesbygden till universitetssjukhusen i Stockholm och Lund. Problemen är av olika karaktär, men ingenstans finns den akutsjukvård i världsklass som Åke Andrén-Sandberg talar om. På de mindre sjukhusen saknas ofta kompetensen att ta hand om riktigt svårt sjuka patienter. Som tur är, är dessa patienter ovanliga.

På universitetssjukhusen saknas en organisation för att hantera det stora inflödet av patienter. Sjukhusen ligger centralt och det finns inte en naturlig tröskel för att söka vård, såsom i glesbygden där tanken på att tillbringa en timme i bilen enkel resa, verkar avskräckande. Eftersom det i stort sett alltid varit långa köer på akutmottagningarna har detta i sig gjort att människor drar sig för att söka vård. Det är ett synnerligen dåligt styrinstrument. Jag vet inte när Andrén-Sandberg senast satte sin fot på en akutmottagning, men de som väntar är inte alls ”de som som inte alls borde söka på mottagningen utan vända sig till en vårdcentral i stället”, utan ofta svårt sjuka människor som väntar på en ledig säng på sjukhuset.

Visst finns det gott om patienter som har godartade åkommor där den akuta bedömningen inte påverkar deras framtida hälsa. De är emellertid ofta inskickade till akuten av sjukvårdsrådgivningen eller vårdcentralen. För sjukvårdsrådgivningen kan inte avgöra på telefonen om buksmärtan skulle kunna bero på en blindtarmsinflammation. Vårdcentralen vill inte ta emot patienten, eftersom de inte tycker att de är kompetenta att utesluta detsamma. Och hur ska då patienten själv kunna göra det? Patienten ska inte behöva ställa diagnos på sig själv innan hon söker sjukhus. Vi har också ett ansvar för att inte överutreda.

När jag gjorde AT för tio år sedan klämde vi patienterna med buksmärta på magen. Om det inte verkade så farligt, fick de gå hem och komma tillbaka. Var man osäker la man in patienten, så kände kirurgen på magen igen efter sex timmar. Numera skickar sköterskorna iväg blodprover redan när patienten anländer till akuten. Om dessa är lite förhöjda, vågar ingen skicka hem patienten ens om symtomen verkar aldrig så beskedliga. I stället får de komma tillbaka för nya prover dagen efter. Om man misstänker att det är en blindtarmsinflammation, eller en inflammation i tarmfickorna, är det inte längre bara att lägga in patienten på kirurgavdelningen. Först ska det beställas en skiktröntgen. Förhoppningsvis visar den något, för är den blank, men man ändå är orolig för patienten, är det i stort sett omöjligt att lägga in denne för observation. På universitetssjukhusen behövs röntgenundersökningarna akut för att veta var patienten ska läggas in. Frågan är inte om patienten ska läggas in utan var.

Men patienterna sorteras inte alltid efter allvarlighetsgrad på akuten. Olika specialiteter har arbetat upp snabbspår för sjukdomar som de tycker är prioriterade. Det är förstås inte konstigt att stroke eller hjärtinfarkt tas om hand direkt. Problemet är att för att hitta dessa fall, blir en massa patienter med mindre akuta åkommor högprioriterade. När ambulansen larmar för en bröstsmärta är det vanligare att det inte är en hjärtinfarkt än att det är det, enligt min erfarenhet. Det tas ekg på nästan alla patienter som visar sig på akuten och sköterskorna sticker den ena efter den andra under min näsa. När jag hittade ett som visade på hjärtinfarkt och sa att patienten måste påtittas omedelbart, var det ändå ingen läkare som gick in dit. När jag gick in en halvtimme senare fick patienten hjärtstillestånd. Det akuta drunknar i bruset.

Andrén-Sandberg menar att det kan lösas genom att kirurgerna och hjärtläkarna kommer ned på akuten, men att de behövs på sjukhuset. Problemet är att dessa läkare, och i synnerhet de extremt subspecialiserade läkarna på Karolinska, inte alls har kompetens att hantera de patienter som söker till akuten. Hjärtspecialister skickar gärna patienten på en skiktröntgen av bröstet och upptäcker först efteråt att patienten har ont i magen. Att patienter dör av bristningar på kroppspulsådern efter att en ortoped har bedömt deras ryggsmärta har hänt fler än en gång i historien.

Att bedöma om det är sannolikt att en patient har en livshotande sjukdom är ganska enkelt. Att däremot helt utesluta det är extremt resurskrävande. Därför forskar man internationellt inom akutsjukvården mycket på hur man med enkla beslutsstöd kan identifiera lågrisk-patienter där vidare utredning inte är nödvändig. Eftersom vi knappt har några akutläkare i Sverige, är det också väldigt få som läser den litteraturen. Neurokirurgerna har nyligen publicerat egna riktlinjer om vilka med skalltrauma som behöver röntga hjärnan. Vissa kirurger tror att ATLS-konceptet innebär att alla som varit med om en olycka behöver en helkroppsröntgen. Kardiologerna har drivit igenom att vi ska kontrollera högkänsligt troponin T på akuten. Deras angreppsvinkel är att vi ska hitta alla som riskerar att vara sjuka. Tyvärr tar de inget ansvar för resultatet när dessa metoder appliceras på en lågrisk-population på akuten. Vi överöses av provsvar med oklar signifikans och missar uppenbara problem, som när en patient prioriterades upp av sköterskan för att troponin T var 32, men det faktum att hans natrium var rekordhöga 178 inte kommenterades.

I veckan höll jag ett föredrag på Läkaresällskapet i Stockholm om vad som är kvalitet i akutsjukvården. Det är en svår fråga som inte har något enkelt svar. Ännu svårare blir det av att akutmottagningen inte har ett tydligt definierat uppdrag. En professor i kirurgi, som inte själv arbetar på akutmottagningen, får sin debattartikel publicerad i DN. Alla har en åsikt om vad som ska göras, men till syvende och sist tar man på akuten hand om de patienter som visar sig där och försöker lösa deras problem så gott man kan, eftersom det inte finns någon medicinsk ledning. Om akuten bara är till för de som har en akut sjukdom eller skada, är det förstås det vi ska bedöma och bara det vi ska utreda. Men då måste också patienterna få veta att de inte kan förvänta sig en ortopedbedömning av vad som är problemet med deras onda knä, utan en bedömning av om problemet måste utredas och behandlas akut eller inte. Den bedömningen går att göra ganska fort, men tillför å andra sidan inte något för den patient som egentligen behöver träffa en ortoped. Vilken funktion ska akutmottagningen fylla och vem kan ta ansvar för den organisation utan att förstå hela spektrumet av akuta tillstånd?

Jag vill vara med och utveckla en akutmottagning där alla patienter som tror sig lida av en akut sjukdom eller skada, får en snabb bedömning av en sköterska eller läkare med rätt kompetens. Där vi använder av oss den bästa tillgängliga evidensen för att med minsta möjliga resurser identifiera de patienter som inte behöver akutsjukvård, så att vi kan koncentrera våra insatser till de som behöver dem bäst. En sådan akutmottagning drivs av engagerad personal som utvärderar och utvecklar kvaliteten i sin verksamhet, för att hela tiden bli bättre. Jag är övertygad om att resultatet av en sådan organisation är att ingen patient tillbringar onödig tid på akuten och att så gott som alla lämnar akuten inom fyra timmar. Än så länge har jag inte hittat någon sådan akutmottagning att arbeta på i Stockholm, men om det jobbet dyker upp är jag idel öron.