Varför lean is mean i min värld

Jag rekommenderades att läsa The goal, en bok om förbättringsarbete. Den är skriven som en novell och spännande att läsa. Min erfarenhet är att förbättringskonsulterna inte förstår vad jag pratar om. Nu förstår i alla fall jag bättre vad de pratar om. Framför allt tror jag att den här läsningen har givit mig en förståelse för varför de lean-projekt jag drabbats av har gått snett.

I The goal är huvudpersonen en företagsledare som får frågan om vad som är målet med företagets verksamhet. Detta är något jag brottats med sedan jag var i Botswana. För mig var det självklart att jag var där för att rädda liv och för att minska sjuklighet. När en australisk akutläkare sa att det inte var så, utan att vi var där för att utbilda lokala specialister i akutsjukvård, blev det uppenbart att vi inom sjukvården inte har samma mål. Väl hemma igen såg jag det i hela sjukvårdsstrukturen. Kardiologerna ser som sitt mål att minska kardiell sjuklighet och dödlighet, medan kirurgerna har målet att operera de som behöver opereras. Sjukvårdsledningen har inte förmått att hålla ihop sjukvårdsorganisationen och ge oss ett gemensamt mål att sträva mot.

För mig är det självklart att det gemensamma målet ska vara en förbättrad hälsa för vår population. Det innebär att kvalitetsmåtten ska vara patientorienterade. Om man gör 1000 gastroskopier på gamla människor med lågt blodvärde och en dör en dyr och plågsam död på IVA på grund av en esofagusperforation med efterföljande mediastinit (ett känt lex Maria-fall), måste man vara säker på att den positiva effekten av de övriga 999 gastroskopierna var större. Det innebär att om dessa undersökningar inte påverkade behandlingen så att sjukligheten och dödligheten minskade, utan bara gjordes för att ”det är så man gör”, har sjukvården missat sitt mål. Inom akutsjukvården letar vi potentiellt livshotande diagnoser. För att hitta en blodpropp i lungan, måste vi göra skiktröntgen på en stor mängd patienter där undersökningen inte visar någon propp. Dessa patienter har inte fått någon positiv effekt av vår utredning, men däremot en liten vårdskada i form av ökad risk för cancer framöver. Det är den sammanvävda nyttan, minus skadan, för den här patientgruppen som är vår nettoeffekt, om målet är att förbättra hälsan för vår population.

Det tar ett tag för huvudpersonen i The goal att komma fram till att ett företag har som mål att tjäna pengar. Ju effektivare de kan producera bilar, desto mer pengar kan de tjäna. Deras marknad kan växa och de kan expandera. För ett privat sjukhus är upplägget egentligen detsamma, även om det är ett serviceföretag i stället för ett produktionsföretag. Där är målet att tjäna pengar och det gör man genom att producera sjukvård.

Låt oss ta ett exempel. På glesbygdsvårdcentralen söker en 40-årig man med hosta, pip i bröstet och 38 graders feber sedan 6 dagar. Distriktssköterskan undersöker patienten, konstaterar att han är opåverkad, inte har förhöjd andningsfrekvens eller puls och att det piper på båda lungorna. Eftersom detta räcker för att ställa diagnosen akut bronkit, informerar distriktssköterskan patienten om att hostan kommer att hålla i sig flera veckor, att antibiotika inte har någon effekt och att patienten inte behöver träffa doktorn just nu.

En identisk patient söker vård på universitetssjukhuset. Han hamnar i triaget och blir bedömd av sjuksköterska och undersköterska. Blodprover skickas iväg. En underläkare träffar patienten och samråder med specialistläkaren på akuten. En lungröntgen beställs med frågeställningen lunginflammation. Eftersom patienten låter lite tät på luftrören, skriver man ut astmamediciner och för säkerhets skull antibiotika. Man remitterar också patienten till vårdcentralen för uppföljning.

I det första fallet har väldigt lite sjukvård producerats, bara ett distriktssköterskebesök. I det andra fallet har man producerat ett akutbesök med specialistbedömning, röntgenundersökning och medicinering. Om målet är att producera sjukvård, finns det inget fel i det sistnämnda fallet. Förbättringsarbetet på akuten har syftat till att snabba på processen och vårdtillfället kan ha producerats synnerligen effektivt. Men om målet är att förbättra hälsan för population, är den här handläggningen direkt felaktig. För patienten blir det ingen skillnad i utfall, men för vår population innebär överförskrivningen av antibiotika en negativ hälsoeffekt. Ett onödigt akutbesök på akuten innebär också ökad risk för sjuklighet och dödlighet bland de övriga patienter som vistas där. Den positiva nettoeffekten för populationen hade varit större om sköterskan i triaget hade slutbedömt patienten. Så vilket är målet?

Jag är alltså osäker på vilket målet är för den sjukvårdsorganisation jag arbetar i. Tyvärr är jag också osäker på vad det är vi ska producera. När jag var i Botswana förundrades jag över att de utländska akutläkarspecialisterna tyckte att det var självklart att vi skulle försöka att använda samma metoder som på våra hemsjukhus, i den mån det gick. Vi beställde skiktröntgen enligt samma protokoll man skulle ha använt i Sverige, trots att resurserna där var begränsade. Jag skämdes över hur vi slösade bort landets resurser på dyra undersökningar som hade liten sannolikhet att göra nytta för patienterna, samtidigt som andra patienter dog av sådant vi borde ha kunnat förebygga. Det kan inte vara upp till en individuell doktor att bestämma vad man ska göra på akuten och hur man ska prioritera mellan patientgrupper, utan det måste ske på en högre nivå. Liksom Toyotas bilfabrik inte ensamt kan bestämma att man ska börja producera motorcyklar i sin organisation, kan vi inte låta akutmottagningarna producera primärvård. Ändå gör vi på akuten det, hela tiden. Varför? För att vara snälla mot patienten som skickas hit och dit, för att vi inte har förtroende för primärvården eller för att vi inte ser som vårt uppdrag att bestämma vilka patienter som ska utredas på akuten.

De fabriker som började med lean, eller theory of constraints som The goal handlar om, hade definierade processer. Ett visst antal komponenter skulle köpas in, levereras, bearbetas, monteras och skeppas iväg. Det fanns redan ett kvalitetssäkringsmoment i processen. Alla visste vad slutprodukten skulle vara och vad som kännetecknade en produkt av god kvalitet. Den aspekten har inte alls berörts i de lean-projekt jag drabbats av. I The goal gör författaren klart att ett serviceföretag har mycket mer komplicerade processer än ett produktionsföretag och att man först måste definiera dessa. Det arbetet är mycket mer invecklat än att hitta flaskhalsar eller onödig väntetid, men det är en förutsättning för att övrigt förbättringsarbete ska lyckas. När jag frågar sköterskor och läkare på akuten om mål eller kvalitet, gör de inte ens någon skillnad på dessa utan svarar att båda är att patienten lämnar akuten inom fyra timmar. De tycker att det är det enda budskapet de fått av ledningen. Eftersom ingen av dem förstås håller med om den definitionen, har de inget större intresse av att genomföra vad förbättringsgruppen föreslår. De fragment som ändå drivs igenom gör mer skada än nytta och förtroendet för förbättringsarbetet körs i botten.

För mig är det uppenbart vad som gått snett. Ledningen för akuten har inte lyckats formulera ett mål för verksamheten. Man har inte definierat vilken vård som ska produceras, utan detta löses på dagsbasis i verksamheten med enorm variation som följd. Eftersom vi saknar en definition av god kvalitet och validerade kvalitetsindikatorer för att mäta kvaliteten på vår produkt, kan vi varken definiera problem, analysera dem eller utvärdera om de förändringar vi gör löser problemen. Självklart finns det inga förutsättningar för framgång. Det enda som är obegripligt för mig är hur de konsulter man tagit in inte förstått problemet, utan stenhårt fokuserat på att de har lösningen. Ett bra förbättringsarbete är roligt och väcker entusiasm hos de som är med och utvecklar sin verksamhet. När lean uppfattas som mean, är det fel på det sätt man bedriver förbättringsarbetet. Då måste man gå tillbaka och fundera var det gick snett.