Sluta skylla akutens problem på patienterna
Det muttras och klagas på patienter som söker akuten i onödan. Låt mig påpeka två viktiga saker:
1. Systemfel är inte patientens fel. 2. Närakuter är inte lösningen på problemet.
Jag är på väg in till en patient som väntat många timmar på akuten. En snabb titt i journalen visar att han kommunicerat med vårdcentralen via Mina Vårdkontakter: ”Jag har haft dagliga besvär i flera månader nu och behöver en snar tid”, skriver han. Svaret från sjuksköterskan på vårdcentralen blir: ”Har du så mycket besvär är inte vårdcentralen rätt instans. Du borde vänta dig till akutmottagningen”. Så här sitter han nu och väntar. Han har förstås valt att komma vid en tidpunkt då han har tid att vänta, vilket betyder utanför kontorstid för honom och jourtid för oss.
Tyvärr hinner jag inte gå in till patienten, eftersom jag snabbt måste springa iväg på ett larm. Det blir faktiskt så bråttom att jag inte ens hinner ta bort min markering som ansvarig för patienten, vilket innebär att ingen annan läkare kommer att ta sig an honom heller förrän jag är tillbaka. Antagligen får han gå ut ur undersökningsrummet och sätta sig i väntrummet igen.
Larmpatienten är på väg in med ambulans. Han har ont i bröstet. Jag planerar och förbereder inför ankomsten. Det är det här jag som akutläkare är utbildad för, att bedöma potentiellt livshotande akuta tillstånd. Akut bröstsmärta är det man ska söka akuten för, inte besvär som varat i veckor utan att förvärras. Men låt mig nu påpeka någon som ofta glöms bort i debatten: Den patient jag nyss lämnat och den jag nu väntar på har båda viktiga och reella sjukvårdsbehov. Det är till och med fullt möjligt att patienten med bröstsmärta som ges högsta prioritet bara har lite halsbränna och snart skrivs ut från akuten, medan patienten med besvär sedan en månad har en cancer eller annan sjukdom som behöver en snar utredning och behandling.
Det är emellertid en utredning som inte ska göras på akuten, både av resursskäl och av rent mänskliga skäl. En läkare som när som helst kan behöva gå iväg för att svara på en sökning ska inte ge cancerbesked. Att utreda långvariga besvär är faktiskt inte heller det jag har fått utbildning i som akutläkare. Mitt jobb är att snabbt hänvisa patienten till annan instans, något som han inte lär uppskatta efter sex timmars väntan på akuten. Jag ber naturligtvis om ursäkt å sjukvårdssystemets vägnar. Vi som arbetar i hälso- och sjukvården har ett gemensamt ansvar och den här patienten är på fel plats helt utan egen förskyllan.
Men kanske har inte den här patienten någon cancer. Kanske är det något annat som ligger bakom besvären. Något som bara kommer fram efter att man pratat en stund; skapat ett förtroende. Kanske behövs ett återbesök om en vecka för att följa upp? Primärvården måste kunna erbjuda det. Allmänläkaren är specialist på primärvård; expert på att göra en första bedömning av alla möjliga typer av symtom utifrån ett helhetsperspektiv. Akutmottagningen skulle aldrig vara ett attraktivt alternativ till en kompetent allmänläkare med tid och möjlighet att erbjuda uppföljning och kontinuitet. Eller som kan remittera vidare till annan specialist vid behov. Vägen in i specialistvården måste gå via primärvården, inte akuten.
När Gabriel Wikström intervjuades om sin panikångest berättade han att han sökte akuten för sin bröstsmärta och att de där uteslöt att det var något fel på hjärtat, men att ingen tänkte på att symtomen kunde vara stressrelaterade. Visst inser vi det på akuten, men vår uppgift måste vara att utesluta att bröstsmärtorna beror på en livshotande underliggande sjukdom. Då kan vi tryggt hänvisa patienten till vårdcentralen för vidare omhändertagande. Det är också där den kompetensen och resurserna finns. Men vare sig patienten ska följas upp efter ett besök på akuten eller utredas för misstänkt cancer måste vårdcentralen kunna erbjuda mer än en kvart hos en jourdoktor. Det är de långa tiderna som saknas och just därför är närakuter inte någon lösning på överfulla akutmottagningar. De resurserna skulle göra långt större nytta i den ordinarie primärvården.
Närakuter är inte utrustade för att ta hand om de svårt sjuka akutpatienterna (och vilka de är vet man först efter att man har bedömt dem), men de är ännu sämre rustade för att ta hand om patienterna med stressutlösta bröstsmärtor eller misstänkt cancer som behöver utredas. Tanken med närakuter är ju att lägga mindre läkartid per patient än vad vi gör på akuten, där varje patient faktiskt får ta den tid det tar att handlägga. I stället blir det bara ytterligare en anhalt i ett system där patienter studsar runt utan att landa. Närakuter fyller en ytterst begränsad funktion i ett sjukvårdssystem som redan är alltför splittrat och där många kontakter med vården resulterar i ett avfärdande. Så varmt välkomna till akutmottagningen alla patienter, med eller utan remiss, som behöver en akut bedömning. Vi finns här dygnet runt för er och det är vårt ansvar att se till att uppfylla det uppdraget.
akutdoktorn 
Det är inte min erfarenhet att närakuten fyller ett så begränsat behov som du skriver. En stor och viktig del är att hantera infektioner utanför vårdcentralens öppettider eller möjligheter att ta emot med kort varsel. Du vill inte ha dessa patienter till din akutmottagning, och de vill inte ha de väntetider som de får på din akutmottagning.
Tack! En viktig invändning. Visst kan halsfluss, urinvägsinfektioner eller luftvägsinfektioner få bra vård på närakuter. Rent medicinskt skulle de flesta dock kunna vänta till dagen efter. För de övriga så går dessa patienter snabbt att handlägga och vi skulle kunna möta deras behov. Jag tror att det finns en fördel i att vården utgår ifrån vårdcentralen så att man kan uppmärksamma t ex patienter med upprepade urinvägsinfektioner som kan behöva ytterligare utredning.
Det är en politiskt prioritering att människor ska kunna söka kvällstid för sådant som kan skötas under kontorstid. Jag tycker att det är rimligt att fundera över om det inte är människor med kroniska sjukdomar som försöker sköta ett arbete som ska erbjudas mer anpassad tillgänglighet, än de som har en lindrig akut åkomma.
Angående närakuter – blev förra våren varse att närakuterna tydligen tagit beslut om att inte skriva ut tyngre smärtstillande än paracetamol och nsaid då jag med misstänkt pneumoni och troligt avhostat revben sökte för svår bröstsmärta. Pneumonin fick jag Ab mot men inget mot smärtan, det fick de inte förskriva (enligt oklar policy) – blev istället rekommenderad att söka mig till akuten på KS. Det tog en stund att förklara i luckan på KS varför jag blivit vidareskickad och en mer än uppgivet upprörd sköterska skickade mig vidare till undersökningsrum utan att avkräva patientavgift. En lika förvånad läkare konstaterade snabbt att adekvat smärtlindring inte erhållits på fulldos paracetamol och skickade hem mig med avdelad dos kodein, ett recept och med ett återbesök på ordinarie vårdcentral inbokat veckan efter (ibland har man tur och får träffa en läkare från sin egen vårdcentral på akuten).
Har i efterhand funderat över ovan, och de resurser som togs i användning och det faktum att jag som svårt smärtpåverkad inte fick adekvat behandling vid vårdkontakt. Jag har flera gånger varit påväg att nysta i om det verkligen finns ett principbeslut att närakuterna inte skall befatta sig med annat än lätta analgetika eller om det var ett svepskäl jag fick av en läkare som misstänkte en beroendesituation – men i det fallet så borde ju även det resulterat i en åtgärd – diagnos ICD F11.1? Jag är apotekare och bad om något tyngre än paracetamol, avböjde nsaid pga astma och tidigare nsaid utlöst rinit och föreslog kodein eller tramadol – vilket kan ha utlöst någon form av misstänksamhet? Men oavsett – ska närakuten verkligen lämpa över det problemet på akuten?
Har i likhet med Gabriel Wikström sökt akut för bröstsmärtor – men till skillnad så ställde läkaren ett antal kontrollfrågor om stress efter att infarkt uteslutits och jag fick gå hem med en varningslampa tänd – starkt bidragande till att jag därefter tog ett antal beslut om att byta arbetsplats och göra mig mindre tillgänglig utom arbetstid. Det tog den läkaren ca 2 minuter och jag är honom tacket skyldig.
Hej! Jo, en del närakuter har haft den policyn förut och jag har också träffat patienter som kommit därifrån till akuten av just samma anledning. Sedan i våras har de ett bredare akutuppdrag och måste förskriva starkare analgetika. Skönt att du fick bra hjälp för din bröstsmärta!