Drömmen om en akutmottagning i världsklass

Som alla andra i vårdsektorn, får jag ständigt epost med erbjudande om arbete. Vissa är mer lönsamma än andra: Jobba måndag till söndag, 13-21, för en lön på 72 000 kr (eller fakturera 93 600). Med de alternativen, kan pengar inte vara ett logiskt argument för att ha en heltidsanställning inom landstinget. Med det inte sagt att lönen är oviktig, men det krävs något mer.

Akutläkare har ingen kontinuerlig patientkontakt (förutom när man på morgonen får tillbaka samma patienten som man rapporterade över kvällen före eftersom denne fortfarande inte fått tid till röntgen eller avdelningsplats). Åker man iväg en vecka i månaden till samma sjukhus, kan man få allt som anställningen har att erbjuda: känsla av tillhörighet och gemenskap med personalen på akuten. Det är faktiskt till och med lite roligare att komma och gästspela, eftersom man hälsas av ett ”Nämen, är du här. Vad roligt!”, vilket ju vore ett märkligt bemötande på ens ordinarie arbetsplats. När jag möts av ett ”Åh, vad bra att du kommer” på mitt vanliga jobb, är det oftast för att det finns en massa problem som jag förväntas lösa. Specialister från andra kliniker vill dessutom gärna komma till mig och berätta vad vi borde göra bättre på akuten. 

Hur ska vi få akutläkare som vill engagera sig i kliniken, när villkoren för att bara arbeta av sina pass är så mycket bättre? Även som anställd har man dubbel ersättning på nätter och helger. Genom att erbjuda hög lön och goda möjligheter till flexiibilitet och ledighet, lockar man läkare som är intresserade av just det – pengar och ledighet. Jag har varnat för den här utvecklingen under flera år i samband med olika nationella chefsmöten. Som vanligt finns det mycket att lära av andra länder som genomgått samma utveckling. Vill man attrahera dem som drivs av att utveckla sig själva och verksamheten, måste man erbjuda förutsättningar som uppmuntrar just det. 

I mitt fall är den enda fördelen med en fast anställning möjligheten att skapa ett ”emergency center of excellence”, vad vi på svenska skulle kalla en akutmottagning i världsklass. Problemet är att det saknas en föreställning om vad det är.  Att akuten är ett kaotiskt elände är så accepterat att sjukhusen inte tar ansvar för den delen av sina verksamheter. 

Det här uppdragsbeskrivningen visar problemet så tydligt. Man vill ha en ”akutsjukvårdsläkare” som har erfarenhet av akutmottagningsarbete. Denna person får gärna vara specialist. Samma attityd råder på universitetssjukhusen och specialister i akutsjukvård blir lätt alla andra klinikers eviga underläkare. Jag är specialist på initialt omhändertagande av alla typer av patienter, men jag är också specialist på att prioritera bland vårdsökare och att använda akutmottagningens resurser. Mitt jobb är att se till att vi inte gör onödiga undersökningar på akuten, för att det riskerar patientsäkerheten för övriga patienter. Det innebär att sjuhusets olika konsulter kan föreslå utredningar, men att jag bestämmer om de kan göras akut utifrån både patientens och akutmottagningens behov. Om det inte kan göras akut, måste konsulten ta över ansvaret. Samma sak gäller remisser från övriga sjukvården som ställs till specialistvården och där akut vårdbehov saknas. Bara sjukhusledningen kan bestämma att dessa principer ska råda. När de inte gör det, hamnar konflikten på golvet och olika läkare bråkar med varandra. Jag gillar inte att bråka, men det är mitt jobb att slåss för akutmottagningen och dess patienter. Om jag ger mig, hamnar de i kläm. När det drabbar den enskilda patienten ger vi oss nästan alltid på akuten. För vi står där med människan framför oss. Men det sker på bekostnad av arbetsmiljön och patientsäkerheten.

För att uppnå en akutmottagning i världsklass behöver vi ha kontroll över alla våra processer. Vi behöver ha en överkapacitet för att kunna hantera plötsliga (de är inte oväntade om man har förberett sig) situationer. Patienter ska handläggas så fort som möjligt, med minsta möjliga resursutnyttjande. Ett onödigt CRP som inte ändrar handläggningen, kostar inte bara pengar, utan tid för personal som ska analysera det. Väntetid är alltid dåligt. Patienter som inte har akuta behov, ska inte vänta för att ”lära sig inte söka akuten i onödan”, utan bedömas direkt och hänvisas vid behov. Vi måste, vid varje given stund, ha minsta möjliga antal patienter inskrivna på akuten för att kunna ge ett förstklassigt omhändertagande till dem som behöver vara där.

Jag kan inte åstadkomma det här ensam, eller ens tillsammans med läkargruppen. Akutsjukvård är teamarbete och bara tillsammans har vi svar på hur våra processer ska bli så effektiva och säkra som möjligt. Vi kan bemanna alla pass med kompetenta akutläkare och ändå inte nå denna nivå. Att vi har många specialistsjuksköterskor, undersköterskor och sjuksköterskor i världsklass, räcker inte heller, utan vi behöver en plan för hur vi skapar en verksamhet som i sig är världsklass och där våra enskilda svagheter kompenseras för av systemet. Det handlar om enkla, effektiva rutiner för vanliga sökorsaker; tydliga, väl inövade roller i akuta situationer och lättillgängliga checklistor som stöd. Men också om en kultur där vi kan be varandra om hjälp när vi har dåliga dagar.

Akutmottagningen är en högriskmiljö som kräver hög kompetens i akut omhändertagande. Det är orimligt att det arbetar undersköterskor och sjuksköterskor på akutmottagningen som inte anses kompetenta att vara med på akutrummet när en patient kommer in på larm. Vissa dagar är det en minoritet av sjuksköterskorna som är ”larminskolade”. Men på hela akutmottagningen ligger det patienter som är potentiellt kritiskt sjuka. En akutmottagning måste ha en utbildningsorganisation med regelbunden (som i varje vecka, inte varje år) träning för all personal. Det är orimligt att personalen ska utbildas i att hantera särskilda spolkatetrar för urinvägsblödning, en behandling som borde ske på avdelningen, innan varje medarbetare kan hantera all akut utrustning. Att erfarna underläkare inte får skicka hem patienter från avdelningen utan specialistens godkännande, samtidigt som oerfarna och/eller olegitimerade underläkare självständigt handlägger kritiskt sjuka patienter på akutmottagningen är ofattbart. För att ändra det måste man förstå att det finns en spridd uppfattning i läkarkåren att det är nyttigt att ”pröva sina vingar”. Jag undrar varför det skulle vara acceptabelt att öva på just akutmottagningens patienter.  

Förväntningarna på akutmottagningen är alltför låga. Läkare som ska skicka in sina anhöriga ringer eller följer med själva för att se till att allt går rätt till eller för att få förtur. Det är en skam. På en välfungerande akutmottagning får patienten ett kompetent omhändertagande dygnet runt, året runt och det finns en specialist på plats som är ansvarig för det. Om jag kunde få vara den specialisten, skulle jag kunna tänka mig en fast anställning igen.