Archive

Archive for the ‘Svenska’ Category

Det är inte patienternas fel att läkarna inte kan hantera akuten

maj 18, 2013 2 kommentarer

Jag är arg. Jag borde nog inte skriva blogginlägg när jag är arg. Men jag kan inte låta bli. Det har varit för mycket dumheter den här veckan. Och att avsluta den med Åke Andrén-Sandbergs debattartikel på DN blev bara för mycket.

Under ett halvår har jag försökt förstå problemet med akutsjukvården i Sverige. Jag har arbetat på alltifrån sjukstugan i glesbygden till universitetssjukhusen i Stockholm och Lund. Problemen är av olika karaktär, men ingenstans finns den akutsjukvård i världsklass som Åke Andrén-Sandberg talar om. På de mindre sjukhusen saknas ofta kompetensen att ta hand om riktigt svårt sjuka patienter. Som tur är, är dessa patienter ovanliga.

På universitetssjukhusen saknas en organisation för att hantera det stora inflödet av patienter. Sjukhusen ligger centralt och det finns inte en naturlig tröskel för att söka vård, såsom i glesbygden där tanken på att tillbringa en timme i bilen enkel resa, verkar avskräckande. Eftersom det i stort sett alltid varit långa köer på akutmottagningarna har detta i sig gjort att människor drar sig för att söka vård. Det är ett synnerligen dåligt styrinstrument. Jag vet inte när Andrén-Sandberg senast satte sin fot på en akutmottagning, men de som väntar är inte alls ”de som som inte alls borde söka på mottagningen utan vända sig till en vårdcentral i stället”, utan ofta svårt sjuka människor som väntar på en ledig säng på sjukhuset.

Visst finns det gott om patienter som har godartade åkommor där den akuta bedömningen inte påverkar deras framtida hälsa. De är emellertid ofta inskickade till akuten av sjukvårdsrådgivningen eller vårdcentralen. För sjukvårdsrådgivningen kan inte avgöra på telefonen om buksmärtan skulle kunna bero på en blindtarmsinflammation. Vårdcentralen vill inte ta emot patienten, eftersom de inte tycker att de är kompetenta att utesluta detsamma. Och hur ska då patienten själv kunna göra det? Patienten ska inte behöva ställa diagnos på sig själv innan hon söker sjukhus. Vi har också ett ansvar för att inte överutreda.

När jag gjorde AT för tio år sedan klämde vi patienterna med buksmärta på magen. Om det inte verkade så farligt, fick de gå hem och komma tillbaka. Var man osäker la man in patienten, så kände kirurgen på magen igen efter sex timmar. Numera skickar sköterskorna iväg blodprover redan när patienten anländer till akuten. Om dessa är lite förhöjda, vågar ingen skicka hem patienten ens om symtomen verkar aldrig så beskedliga. I stället får de komma tillbaka för nya prover dagen efter. Om man misstänker att det är en blindtarmsinflammation, eller en inflammation i tarmfickorna, är det inte längre bara att lägga in patienten på kirurgavdelningen. Först ska det beställas en skiktröntgen. Förhoppningsvis visar den något, för är den blank, men man ändå är orolig för patienten, är det i stort sett omöjligt att lägga in denne för observation. På universitetssjukhusen behövs röntgenundersökningarna akut för att veta var patienten ska läggas in. Frågan är inte om patienten ska läggas in utan var.

Men patienterna sorteras inte alltid efter allvarlighetsgrad på akuten. Olika specialiteter har arbetat upp snabbspår för sjukdomar som de tycker är prioriterade. Det är förstås inte konstigt att stroke eller hjärtinfarkt tas om hand direkt. Problemet är att för att hitta dessa fall, blir en massa patienter med mindre akuta åkommor högprioriterade. När ambulansen larmar för en bröstsmärta är det vanligare att det inte är en hjärtinfarkt än att det är det, enligt min erfarenhet. Det tas ekg på nästan alla patienter som visar sig på akuten och sköterskorna sticker den ena efter den andra under min näsa. När jag hittade ett som visade på hjärtinfarkt och sa att patienten måste påtittas omedelbart, var det ändå ingen läkare som gick in dit. När jag gick in en halvtimme senare fick patienten hjärtstillestånd. Det akuta drunknar i bruset.

Andrén-Sandberg menar att det kan lösas genom att kirurgerna och hjärtläkarna kommer ned på akuten, men att de behövs på sjukhuset. Problemet är att dessa läkare, och i synnerhet de extremt subspecialiserade läkarna på Karolinska, inte alls har kompetens att hantera de patienter som söker till akuten. Hjärtspecialister skickar gärna patienten på en skiktröntgen av bröstet och upptäcker först efteråt att patienten har ont i magen. Att patienter dör av bristningar på kroppspulsådern efter att en ortoped har bedömt deras ryggsmärta har hänt fler än en gång i historien.

Att bedöma om det är sannolikt att en patient har en livshotande sjukdom är ganska enkelt. Att däremot helt utesluta det är extremt resurskrävande. Därför forskar man internationellt inom akutsjukvården mycket på hur man med enkla beslutsstöd kan identifiera lågrisk-patienter där vidare utredning inte är nödvändig. Eftersom vi knappt har några akutläkare i Sverige, är det också väldigt få som läser den litteraturen. Neurokirurgerna har nyligen publicerat egna riktlinjer om vilka med skalltrauma som behöver röntga hjärnan. Vissa kirurger tror att ATLS-konceptet innebär att alla som varit med om en olycka behöver en helkroppsröntgen. Kardiologerna har drivit igenom att vi ska kontrollera högkänsligt troponin T på akuten. Deras angreppsvinkel är att vi ska hitta alla som riskerar att vara sjuka. Tyvärr tar de inget ansvar för resultatet när dessa metoder appliceras på en lågrisk-population på akuten. Vi överöses av provsvar med oklar signifikans och missar uppenbara problem, som när en patient prioriterades upp av sköterskan för att troponin T var 32, men det faktum att hans natrium var rekordhöga 178 inte kommenterades.

I veckan höll jag ett föredrag på Läkaresällskapet i Stockholm om vad som är kvalitet i akutsjukvården. Det är en svår fråga som inte har något enkelt svar. Ännu svårare blir det av att akutmottagningen inte har ett tydligt definierat uppdrag. En professor i kirurgi, som inte själv arbetar på akutmottagningen, får sin debattartikel publicerad i DN. Alla har en åsikt om vad som ska göras, men till syvende och sist tar man på akuten hand om de patienter som visar sig där och försöker lösa deras problem så gott man kan, eftersom det inte finns någon medicinsk ledning. Om akuten bara är till för de som har en akut sjukdom eller skada, är det förstås det vi ska bedöma och bara det vi ska utreda. Men då måste också patienterna få veta att de inte kan förvänta sig en ortopedbedömning av vad som är problemet med deras onda knä, utan en bedömning av om problemet måste utredas och behandlas akut eller inte. Den bedömningen går att göra ganska fort, men tillför å andra sidan inte något för den patient som egentligen behöver träffa en ortoped. Vilken funktion ska akutmottagningen fylla och vem kan ta ansvar för den organisation utan att förstå hela spektrumet av akuta tillstånd?

Jag vill vara med och utveckla en akutmottagning där alla patienter som tror sig lida av en akut sjukdom eller skada, får en snabb bedömning av en sköterska eller läkare med rätt kompetens. Där vi använder av oss den bästa tillgängliga evidensen för att med minsta möjliga resurser identifiera de patienter som inte behöver akutsjukvård, så att vi kan koncentrera våra insatser till de som behöver dem bäst. En sådan akutmottagning drivs av engagerad personal som utvärderar och utvecklar kvaliteten i sin verksamhet, för att hela tiden bli bättre. Jag är övertygad om att resultatet av en sådan organisation är att ingen patient tillbringar onödig tid på akuten och att så gott som alla lämnar akuten inom fyra timmar. Än så länge har jag inte hittat någon sådan akutmottagning att arbeta på i Stockholm, men om det jobbet dyker upp är jag idel öron.

Kategorier:Svenska

Vem vill vi ha i sängen?

februari 14, 2013 9 kommentarer

Akutsjukvården är i kris. Det har den varit så länge jag kan minnas. Som vanligt tvistar man om vems fel det är. Populärast är att skylla på politikerna. På andra plats kommer 80- och 90-talisterna som springer till akuten så fort de fått en sticka i foten. De som aldrig pekas ut som skyldiga är de fantastiska sjuksköterskorna, om man bortser från de som jobbar på vårdguiden och hänvisar alla till akuten.

Jag tror att ansvaret delas av alla inblandade, men jag tycker att det är viktigt att vi i vården, och då framför allt läkarna, erkänner vår egen skuld i den ständigt återkommande bristen på vårdplatser. Att skylla på resursbrist är orimligt, med tanke på hur vi slösar med de resurser vi har.

Störst problem med att få fram vårdplatser på sjukhuset verkar det vara på universitetssjukhusen. Att dessa sjukhus skulle ha svårast att klara variationer i antalet sökande är ju märkligt, eftersom de har störst volymer och därmed borde ha större marginaler än de mindre sjukhusen. I stället är det tvärtom och de beror på att sjukhusen delat upp sig i allt mindre, specialiserade enheter som inte vill ta hand om de som råkar bli sjuka, utan vill spara platser till just sina patienter. Det är förstås inte konstigt att man på en högspecialiserad avdelning vill ta hand om patienter som behöver just högspecialiserad vård. Problemet är att ingen avdelning är specialist på allmänt skröpliga, multisjuka patienter. På Karolinska i Huddinge och Solna finns inte ens internmedicinska kliniker. För att veta vilken klinik patienten ska ligga på måste man utreda dem på akuten, vilket leder till långa väntetider och allmänt kaos. Vissa patienter passar inte in någonstans och var man än lägger in dem, vet man att mottagande läkare kommer att 1. bli missnöjd och 2. skicka hem patienten så fort denne kan stå på benen. Ofta läggs patienterna först in på akutvårdsavdelningen, för att sedan flyttas över till en annan avdelning. Resultatet blir ett evigt flyttande och förlängda vårdtider av dålig kvalitet.

Att blanda elektiva och akuta flöden leder till problem. Patienter som har planerats för inläggning och någon form av ingrepp eller utredning, kan få detta inställt för att någon akut inlagd patient har tagit sängplatsen. Dessutom kan någon av klinikens egna patienter bli akut sjuk och då behöva bli inlagd på just den avdelningen. Jag vill ju gärna tro att det är därför sköterskorna ibland förnekar att de har lediga platser. Otaliga gånger har jag hört om jourläkare som gått runt på huset och hittat lediga sängplatser trots att sköterskorna förnekat att sådana funnits.

Sjukhusen har organiserats utifrån läkarnas intressen, snarare än utifrån patienternas behov. Högspecialiserad vård har haft högre status än den sjukvård som majoriteten av våra patienter behöver och vi läkare har tagit oss friheten att definiera vilka patienter vi anser tillhöra vårt kompetensområde. Det går alltmer mot att vi inte ens tar oss an dessa patienter, utan bara den kroppsdel av dem som ingår i vårt specialintresse.

Samtidigt lever vi i en kultur där sjukdomar är något som sjukvården förväntas råda bot på. Acceptansen för att det tar dagar, veckor eller till och med månader att återhämta sig efter en rejäl virusinfektion blir allt lägre. När vårdcentralen ”inte gör något” söker man akuten för att man är trött på att hosta. För att röntgen finns så lätt tillgängligt och för att det verkar så besvärligt att låta vårdcentralen ombesörja en remiss, gör vi utredningarna akut. Ett lågt förtroende för primärvården från både patienter (de som väljer att söka akuten i stället för vårdcentralen) och sjukhusläkarna, gör att vi på akuten gör för omfattande utredningar, till en betydligt högre kostnad.

Det är inte bara patienterna som ställer höga krav på akutsjukvården. Även vi som arbetar där känner ett stort ansvar för att utesluta att det bakom de lindriga symtomen döljer sig en allvarlig sjukdom. Eftersom vi tänker att det nog är säkrast att vara på sjukhus, lägger vi in patienten för säkerhets skull. Det är verkligen inte riskfritt att vara på sjukhus, men i och med att man lägger in patienten överförs ansvaret till en annan läkare.

I England har man gjort försök med akutsjukvård i hemmet. I stället för att läggas in har patienten fått regelbunda besök av sjuksköterska som haft stöd av läkare. Randomiserade studier visar att detta skulle kunna minska dödligheten. Hur många fler patienter skulle vi kännas oss trygga med att skicka hem om det alternativet fanns, att någon kunde kontrollera om vitalparametrarna om fyra timmar, eller ens om vi visste att patientens husläkare kunde se patienten nästa dag?

Det är dags att tänka om i akutsjukvården och anpassa vården efter patienternas behov. Det innefattar att prioritera de patienter som behöver akut utredning och behandling. Att veta vilka dessa är kan förstås vara svårt både för patienterna och för sjukvårdsrådgivningen och hellre ett akutbesök för mycket än ett för lite. Men våra välutbildade ambulanssjuksköterskor måste kunna få göra bedömningen om patienten behöver åka ambulans, sköterskorna på akuten måste få hänvisa vissa patienter till en lägre vårdnivå och vi läkare på akuten måste våga låta primärvården sköta sitt uppdrag och inte konsumera de resurser som skulle kunna gå till dem.

Kategorier:Svenska

En vaneförbrytares bekännelser

oktober 1, 2012 4 kommentarer

Du kommer till jobbet på morgonen och slår på datorn för att börja jobba. En liten ruta poppar upp med en hälsning från chefen: ”Du har väl rätt att kolla på de här dokumenten. Annars kommer vi att polisanmäla dig.” Det är ett slumpmässigt genererat meddelande som dyker upp flera gånger under arbetsdagen. De ser vad du gör. Du kan aldrig känna dig säker.

Att hotas av polisanmälningar från chefen har blivit vardag för alla som arbetar med sammanhållna journaler, i Stockholm i form av journalsystemet Take Care. Och det är inga tomma hot. Läkare polisanmäls för att de öppnar journalen hos en tidigare patient som nu går hos en annan läkare, för att de vill följa upp hur det har gått. Sköterskor polisanmäls för att de vill se om blommorna en patient skickade till avdelningen var till dem eller en annan sköterska med samma namn.

Själv är jag vaneförbrytare och borde antagligen förbjudas att verka inom vården, eftersom jag regelbundet bryter mot journallagen. Den där patienten som verkade så sjuk på akuten, vad visade uppföljningen senare? Jag tittar för att lära mig. Genom att se hur det går för patienten, förstår jag bättre vad jag ska göra på akuten. Om jag ser att något har missats har det hänt att jag har skickat iväg en remiss, eller ringt upp patienten för att försäkra mig om att hon mår bra och är omhändertagen. Tidigare i min karriär hände det att jag följde vissa patienter vars öde särskilt berört mig. Den unga kvinnan där jag hittade en tumör på akuten, hur går det för henne? Tolererar hon cellgifterna? Sprider sig cancern? Jag har slutat att följa patienter på avstånd på det här sättet. Delvis för att jag inte har tid, delvis för att man med åren blir mer luttrad och inte har samma behov av att följa med i patientens lidande. Men framför allt för att jag tycker att det är oetiskt. Patientens journal är inte till för att tjäna mina syften, utan hennes egna.

Alla journaler slogs samman för att det skulle bli lättare att få information. När jag öppnar journalen hamnar alla anteckningar i datumordning och jag kan inte undgå att se att patienten har en anteckning från psykiatrin tidigare. Utan att mer än öppna upp journalen kan jag se att det finns ett tidigare beslut om psykiatrisk tvångsvård, eftersom den anteckningen har en särskild rubrik.
När jag vill läsa om patientens tidigare sjukhistoria, klickar jag på den rubrik som jag tror ger mig mest relevant information. En anteckning från en inskrivning eller ett nybesök är ofta mest heltäckande, oavsett vilken klinik detta skett på. Jag har försökt få klarhet i vilka anteckningar jag får öppna, om det bara är de från min egen klinik, de från sjukhuset eller alla som står där? Om patienten har lämnat ”samtycke till sammanhållning journalföring” i kassan, får jag titta då? Det är svårt att få klara besked, ens från den där chefen som kommer att polisanmäla mig om jag gör fel. Nu ska det visst ändras så att vi bara kan se det egna sjukhusets anteckningar och måste fråga patienten innan vi öppnar resten av journalen. Det betyder att vi lätt kan se gynanteckningar, men ska fråga om vi vill se vad husläkare skrivit.

Vissa läkare är mer stringenta än jag. När jag skrev en remiss till geriatriken på ett annat sjukhus angående en 80-årig dam, som tidigare vårdats på deras klinik, blev remissen väldigt kortfattad. De har samma journalsystem som vi. När de öppnar remissen i datorn, kan de klicka på journalfliken och läsa vad som hänt henne både hos oss och hos dem. Men damen fick inte komma till dem. De avslog remissen och skrev att eftersom det inte stod i remissen att patienten samtyckte till att de läste hennes journal, kunde de bara basera sin bedömning på den kortfattade remissen.

När patienter remitteras in från vårdcentralen, brukar läkare skriva remissen i datorn. Efter att jag har behandlat patienten ska jag besvara remissen. För att undvika merarbete, brukar man bara hänvisa till den journalanteckning man har gjort. Problemet är att om jag inte uttryckligen skriver i journalen att patienten godkänner att den inremitterande läkaren läser min anteckning, så har denne inte rätt att gå in i journalen. I dessa fall skriver våra sekreterare ut anteckningen och skickar den på posten. För att kunna skriva att patienten lämnar sitt godkännande, måste jag förstås fråga patienten: ”Är det okej att den doktor som skickade in dig, som själv har skrivit i din journal, nu går in i din journal igen och ser vad jag har skrivit, så att han vet hur han ska följa upp det här?” Det här låter ju så märkligt, att jag måste lägga ytterligare tid på att förklara hur systemet fungerar.

Fram till nyligen hade jag tillgång till Läkemedelsförteckningen, där man kan se vilka läkemedel patienten hämtat ut på apoteket. Man var tvungen att kryssa i en ruta att man hade patientens tillåtelse, eller också markera att det var en nödsituation, i vilket fall anledningen skulle dokumenteras i journalen. Funktionen var ovärderlig. Jag kunde se vilka läkemedel den medvetslösa patienten hade hämtat ut nyligen. För den som inte hade sin medicinlista med sig, kunde jag skriva ut en kopia, som vi gick igenom tillsammans. I de fall jag misstänkte överkonsumtion av narkotikaklassade läkemedel, hände det att jag bad att få titta i läkemedelsförteckningen och kunde antingen ta upp problemet med patienten, eller avskriva misstankarna och se till att denna fick de läkemedel hon behövde.
Numera har jag inte tillgång till läkemedelsförteckningen. Det kräver en inloggning med legitimationsbricka och vi har inga sådana apparater. Vården har blivit osäkrare och jag förstår inte varför.

Om jag skickar hem en patient som sedan dör för att hon inte fick rätt behandling, blir jag inte straffad på något sätt. Men låt oss säga att jag skickar hem patienten och en veckas senare läser i anteckningen från hennes husläkare att hon är sämre, ringer upp henne och ber henne komma till akuten. Då kan patienten polisanmäla mig för dataintrång. Och även om inte patienten vill göra det, kan min chef göra det.

Ibland är det svårt att göra rätt, men i de här fallen är det faktiskt lätt. Vi ses i tingsrätten!

Kategorier:journalföring, Svenska

Patient med rätt att vägra följa råd

juni 5, 2012 3 kommentarer

Min 78-årige svärfar åker skidor i Österrike två veckor varje år. Han cyklar i stället för att ta bilen och han är lika smärt som i sin ungdom, trots sin förkärlek för tårta och andra bakverk. När han på en fest berättade för en allmänläkare att hans blodtryck var 140/90 vid senaste kontrollen, fick han rådet att tänka på vad han äter, efter som 140/90 är gränsvärdet för hypertoni. Jag blev både förvånad och upprörd. Varför skulle någon läkare uppmana honom att ändra sin livstil? Det finns ingen vetenskaplig grund för att hävda att någon utan tecken på hjärtkärlsjukdom skulle minska sin risk att få hjärtinfarkt eller stroke av att äta mindre tårta.

Enligt WHO är definitionen på hälsa ”a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. Det räcker inte med att inte vara sjuk för att ha god hälsa, man måste må bra också. Vi får ideligen höra att vi i Sverige är friska, men har stor ohälsa. Mindre ofta talar vi om att det finns människor som upplever att de har god hälsa, men som av sjukvården definieras som sjuka.

Högt blodtryck och högt kolesterol definieras av sjukvården som sjukdomar. Patienterna brukar dock inte se det så. De känner sig ju inte sjuka. Oftast. Ibland leder nämligen de här diagnoserna till ohälsa för att de får patienterna att tro att hjärtinfarkten och döden är nära förestående. Vi har gott om patienter som söker på akuten för att de har uppmätt ett högt blodtryck hemma. De har ju fått höra att det ska vara mindre än 140/90. Ofta vet de inte ens att detta riktvärde ska vara mätt i vila och att blodtrycket helt naturligt stiger när man anstränger sig.

En kvinna i 60-årsåldern sökte på akuten på grund av bröstsmärta. Hon berättade direkt att hon var så orolig för hjärtat, eftersom hennes kolesterol var förhöjt, över 7. Annars var hon frisk, förutom lite högt blodtryck. Idag hade hon varit och tränat på gymet. Jag hittade den ömma punkten på bröstkorgen där hennes träningsvärk satt och kunde ge henne lugnande besked. Men hon verkade inte helt kunna ta till sig informationen att hennes risk att få en hjärtinfarkt närmaste tio åren var ungefär 3% jämfört med 2% om hennes kolesterol hade varit lite lägre (beräknat på http://www.cardiacriskcalculator.com som bygger på Framinghamdata). Jag kan inte se det på något annat sätt än att sjukvården gjort denna friska kvinna sjuk och skapat hennes ohälsa.

Än värre däran var en kvinna med lungcancer. Hon hade svår ångest över att hon tidigare rökt och därmed själv orsakat sin cancer. Trots att hon gått i terapi kunde hon inte hantera skuldkänslorna som i nuläget orsakade henne mer ohälsa än själva tumören.

Högt blodtryck och kolesterol är i mina ögon inte sjukdomar. Det är riskfaktorer, precis som rökning eller fetma. Även som överviktig rökare kan man tycka att hälsan är god och att man mår prima. Är det då min uppgift som läkare att få patienten att ändra sin livsstil? Har jag rätt att ifrågasätta vad patienten äter? Har jag rent av skyldighet att göra det? Och i så fall varför? För att det gynnar den enskilde patienten, eller för att minska belastningen på sjukvården i framtiden?

Patienter med KOL eller hjärtsjukdom måste förstås få mycket information om sin sjukdom och om vad de själva kan göra för att må bättre och minska risken för att bli sjuka i framtiden. Att sluta röka är den viktigaste faktorn för deras framtida hälsa. Som läkare måste jag se till att patienten vet det och vi inom sjukvården måste gemensamt se till att det finns bra stöd för att uppnå rökstopp. Men när samma patient söker för en bruten handled på akutmottagningen är det ofta inte rätt att ta upp frågan. För att göra det på ett respektfullt sätt kan ta lite tid och jag som akutläkare har ingen möjlighet att hjälpa patienten att sluta röka, utan kan bara påpeka att det vore bra. Ändå är ”tobak” ett av få obligatoriska sökord i vår akutjournal. Något som måste skrivas in på alla patienter. Om jag ska prioritera att diskutera patientens rökning framför att se till att patienten i den stunden har så lite smärta som möjligt och får ett snabbt och säkert omhändertagande, måste någon förklara varför. För jag har svårt att se att det är vad som gagnar patienten mest just då.

Som akutläkare har jag ett ansvar för hela akuten, för att vi utnyttjar resurserna så att de svårast sjuka priorieras. Vi måste lägga vår tid på sådant som är viktigt just då. Sedan har jag naturligtvis ett ansvar gentemot alla de patienter jag själv behandlar. I det ansvaret ingår att identifiera och diskutera riskbeteenden. Därför diskuterar jag alkoholvanor hos de patienter som kommit in så berusade att de inte minns vad som har hänt. Jag påminner den som cyklat omkull om fördelen med att ha cykelhjälm. När rökaren söker för hosta, undrar jag vänligt om inte detta kan vara ett bra tillfälle att sluta. Jag använder mitt omdöme och min kunskap för att avgöra vilket råd som lämpar sig bäst för respektive patient. Att ge allmänna hälsoråd till alla patienter urvattnar budskapet. En storrökande diabetiker med bensår har mycket större anledning att sluta röka än en frisk, äldre feströkare. Jag måste kunna förklara vad patienten vinner på att ändra sin livsstil, men till syvende och sist är det upp till var och en att välja hur man vill leva sitt liv utan att behöva försvara dessa val i mötet med sjukvården.

Livet är förunderligt och mycket som påverkar vår hälsa ligger utom vår kontroll, även om vi i vår kultur inte verkar vilja inse det. Vissa lever hälsosamt och drabbas ändå av svåra sjukdomar, medan andra verkar ha fler liv än en katt. Att uppnå medellivslängden är ingen allmän rättighet och inte heller någon skyldighet. Vi ser alla olika mening med våra liv och är mer eller mindre benägna att ta risker. Jag är fullt medveten om att övervikt och fetma är folkhälsoproblem och att många människor lider av problemen det medför, men som jag ser det är det lidandet i sig som leder till ohälsan. Låt oss därför fokusera våra krafter på att hjälpa och stödja de som vill och behöver det. Och låt alla som vill unna sig lite tårta.

Kategorier:Svenska

Kaos på akuten är ingen naturlag!

december 20, 2011 Lämna en kommentar

Det är ovanligt att politikers krav på en verksamhet överträffar medborgarnas förväntningar. Politiker som lovar att tåg ska gå i tid, möts inte av hånfulla kommentarer om att det skulle vara alldeles för dyrt att genomföra. När det gäller akutsjukvård är det tvärtom. Politikers tal om maximalt en timmes väntan på läkare möts av skepsis, både av allmänheten och av många läkare.

En google-sökning på ”kaos på akuten” ger över 8000 träffar. Majoriteten av landets akutmottagningar förekommer i beskrivningar av hur sjuka människor trängs i korridorer utan att få den vård och omsorg de behöver. Uppgiven personal berättar om hur man inte kan garantera säkerheten för alla dessa patienter. Ibland finns en utlösande faktor som blixthalka, en ombyggnation eller en omstrukturering av verksamheten, ibland råkar bara för många patienter söka samtidigt.Socialstyrelsen slår i sin tillsynsrapport fast att triageringen, den sortering av patienter efter allvarlighetsgrad, som sköterskorna utför inte alltid är patientsäker. Svårt sjuka patienter kan få vänta för länge på läkare.

Så varför väcker inte detta starkare reaktioner från allmänheten? Nittio procent av befolkningen beräknas någon gång i livet söka akutsjukvården, så de flesta borde känna sig berörda. Varför finns det en viss förståelse för att omhändertagandet på akutmottagningen är dåligt och osäkert när vintern är ovanligt hård, medan inställda tåg väcker ett ramaskri? Är det för att personalen på akutmottagningen försäkrar att den långa väntetiden beror på att svårare sjuka går före i kön?
Det verkar som att både sjukvården och allmänheten accepterat en form av undantagstillstånd på akutmottagningarna. Där etiska principer och respekt för patientens integritet ibland måste stå tillbaka för att man annars inte hinner tillgodose andra patienters basala medicinska behov.

Väntetiderna på akutmottagningarna beror inte på att det är för få läkare. Alla patienter som stannar kvar får ju förr eller senare träffa läkare. Väntetiderna beror oftast på en dålig genomströmning och ett undermåligt medicinskt ledarskap på golvet. Köbildningen följer ett givet mönster:
På morgonen är det sällan någon väntetid. Läkarna träffar flera patienter och beställer blodprover och utredningar. Det har tyvärr blivit en vana att beställa även mindre akuta undersökningar, eftersom det är svårt att boka subakuta tider. Dessutom är röntgenundersökningar ofta nödvändiga för att ställa diagnos och utan diagnos går det inte att lägga in patienten. Från avdelningarna skrivs patienterna ofta ut efter lunch, vilket gör att man inte kan ta emot nya patienter från akutmottagningen förrän på eftermiddagen. Således har man på akuten ett konstant inflöde, men inget utflöde, annat än de patienter som skrivs hem. Följaktligen ackumuleras patienter där. Detta drar mycket resurser i form av sjuksköterskor som ska sköta dessa patienter, samtidigt som de tar hand om nya. Arbetstakten för läkarna går ned eftersom det inte finns lediga rum eller för att sköterskorna är upptagna med annat. De väntande patienterna tas i stället om hand efter kontorstid när resurserna är begränsade. Förutom att det tar längre tid blir det dyrare eftersom ersättningarna till personalen är mycket högre.

När det blir för många patienter på akuten ökar riskerna och väntetiderna även för de svårast sjuka patienterna. Varför accepterar vi det? En spännande parallell är anestesi- och intensivvården där säkerhetstänkandet är föredömligt högt. Planerade operationer ställs in om patienten är förkyld, eftersom det finns en liten riskökning med anestesi under pågående luftvägsinfektion. Ingen ifrågasätter de merkostnader det medför. Intensivvård är otroligt kostsamt, men jag hör inga krav på att göra avkall på säkerheten där. Intensiven är, sitt namn till trots, den lugnaste avdelningen på hela sjukhuset. Men på akuten finns det av någon anledning förståelse för att det inte blir riktigt rätt. Det var ju så stressigt och så många väntande. Som om vi inte kunde bättre.

Det hävdas ofta att patienter söker akuten i onödan. Jag har i ett tidigare inlägg skrivit om en svensk avhandling som motsäger detta. Visst har jag träffat patienter som hade kunnat söka primärvården i stället, men det är förstås väldigt lätt att säga i efterhand. Jag har ju också träffat patienter som borde ha sökt akut mycket tidigare. Vill vi ha en säker akutsjukvård måste det vara lätt att söka akuten och få en bedömning. Långa köer leder inte bara till risker för de som befinner sig på akuten, utan också för de som stannar hemma och drar sig för att söka när de får sin hjärtinfarkt. Det är ingen naturlag att det ska vara kaos på akuten.

Kategorier:Svenska Taggar:, ,

Journalen – en saga för bra för att vara sann

december 3, 2011 1 kommentar

Jag minns en patient från min tid som AT-läkare på en vårdcentral. En äldre kvinna stod på kortison för polymyalgia reumatika och jag ville trappa ut behandlingen, eftersom PMR brukar läka ut efter några år. Men kvinnan hävdade att hon stått på kortison i decennier. Jag tittade bakåt i journalen och såg att det i tidigare anteckningar stod att hon hade kortison för sin leversjukdom.
Själv mindes hon att det varit något fel på levern, men inte riktigt vad. Hon trodde att kortisonet var för astman.

Jag bestämde mig för att gå igenom hela journalen och skrev ut de 104 A4-sidorna. Elektroniska journaler hade införts någon gång på nittiotalet, så det var så långt bak jag kunde läsa. Ingenstans kunde jag dock hitta någon diagnos, varför jag beställde papperskopior på tidigare journal från arkivet. Där kunde jag läsa att kvinnan på åttiotalet satts in på kortison för sin svåra astma. Hennes levervärden hade varit minimalt förhöjda (transaminaser som högst under 2) och hon var symtomfri, men man hade för säkerhets skull gjort en leverbiopsi som var väsentligen normal. Slutsatsen var att hennes lätt förhöjda värden berodde på hennes övervikt.

Vidare kunde jag i pappersjournalen läsa att hon utretts av endokrinologen. Eftersom hon stått på kortison så länge var det svårt att trappa ut. Den egna produktionen i binjurarna nedregleras och man kan bli akut sjuk om man slutar med kortison efter lång tids användning. De föreslog, på åttiotalet, att man skulle försöka sätta ut kortisonet försiktigt.

Journalen fylldes på med anteckningar av olika doktorer och när man sedan bytte till elektronisk journal var det ingen som orkade gå tillbaka och läsa i pappersjournalen. I stället återupprepades bara tidigare, felaktiga, anteckningar om kortison för ömsom den okända leversjukdomen, ömsom för astman.

Under decennier behandlades denna kvinna felaktigt med kortison, vilket gav henne den svåra benskörhet som nu utgjorde hennes största problem. När man försökte trappa ut kortisonet fick hon muskelvärk, ett vanligt symtom på kortisolbrist, men som för henne innebar en polymyalgia reumatika-diagnos. All denna information låg väl gömd i 104 sidor elektronisk journal och en hög pappersjournal i arkivet. Jag skrev en en och en halv sida lång sammanfattning i hennes journal om vad jag kommit fram till. Ett halvår senare arbetade jag några dagar på samma vårdcentral och läste hennes journal för att se vad som hänt. Det verkade inte som om någon läst min anteckning. De efterföljande anteckningarna var likadana som de föregående.

I en tid av evidensbaserad medicin måste vi fråga oss om det verkligen finns evidens för att vårt sätt att dokumentera leder till bättre vård för patienten. Det kan tyckas självklart att mer dokumentation ger en bättre informationsöverföring, men om viktig information drunknar i den stora mängden utgör det snarare ett hinder. En tillsynes fullständig genomgång av patientens tidigare sjukhistoria, med exakta årtal för blindtarmsoperationen i ungdomen, gör att ytterligare patologi inte efterfrågas och mer relevanta sjukdomar missas. Återupprepningar av tidigare anteckningar gör att små felaktigheter blir sanningar och genom visklekens logik, kan underlaget för framtida beslut bli helt förvridet. Det gynnar faktiskt inte patienten att få den bästa, mest evidensbaserade behandlingen mot en sjukdom de inte har.

Journalerna har också kommit att användas som läkarens forum för att diskutera och motivera den valda utredningen och behandlingen. Varför vi inte utredde för lungemboli eller gav antibiotika. Som ett brev till patientens kommande läkare. Och till socialstyrelsen, förstås. På akuten förklarar vi gärna våra tankegångar mer utförligt för diktafonen än för patienten. Det kan väl inte ha varit fel att skicka hem patienten? I journalen står ju klart och tydligt: Åter vid behov.

Kategorier:Svenska

Patienter är också människor

november 21, 2011 Lämna en kommentar

Andra terminen på läkarlinjen skulle vi lära oss anatomi genom att dissekera en människa. Vi fick lära oss att benämna den döda kroppen ”preparatet”. Jag vet inte om våra lärare tänkte att det skulle göra det lättare för oss att hantera det faktum att vi skar i en död människa. För mig fungerade det inte alls. Jag kunde acceptera och vara tacksam för att människor donerat sina kroppar för vår utbildnings skull, men jag vägrade att reducera dessa människor till preparat.

Som läkare behandlar vi inte människor utan patienter. Det är lätt att glömma att patienter är människor när de inte är under vår vård, vilket faktiskt är för det mesta. Jag minns hur jag som läkarstudent på avdelningen träffade en svårt hjärtsjuk kvinna som jag knappt trodde skulle överleva. Av en tillfällighet återsågs vi på ett mottagningsbesök några månader senare. När jag såg henne i privata kläder, pigg och på strålande humör, slog det mig att hon var en person, inte bara en patient. Av alla tusentals patienter jag träffat genom åren minns jag bara ett fåtal, men jag tror att den där känslan av förvåning gjorde ett sådant intryck på mig att jag minns just henne. Senare har jag noterat att patienters död sällan berör mig, förrän jag möter deras anhöriga. Först då blir patienten en människa.

Som underläkare på ett universitetssjukhus får man arbeta inom flera olika specialiteter och med olika specialister. Tyvärr är min erfarenhet att människor där inte bara reduceras till patienter utan till organ. En patient med andfåddhet är bara intressant för hjärtläkaren om symptomen kommer från hjärtat och för lungläkaren om de kommer från lungorna. Den multisjuka patienten som har lite fel på båda är inte intressant för någon.

På en akutmottagning bemannad av akutläkare är varje patient som kommer in min patient. Min uppgift är då att tillgodose den patientens akuta behov. För mig är det en viktig anledning till varför jag valde den här specialiteten. Jag vill vara min patients doktor och göra det som är rätt för just honom eller henne. Det är inget man kan läsa sig till i en bok eller på en hemsida, utan något som vi tillsammans kommer fram till baserat på mina medicinska kunskaper och hans eller hennes egna behov, resurser (fysiska och mentala) och önskemål. Det ena mötet är inte det andra likt och jag är tacksam över att ha ett yrke som nästan per automatik ger människor förtroende för mig.

Som akutläkare begränsas mitt ansvar och min kompetens till de akuta åkommorna. Patienter som ska läggas in måste jag få någon annan läkare att ta ansvar för. Det är inte alltid lätt. En patient som satts in på Parkinsonmedicin av neurologen kom in med diarréer, en vanlig biverkan. Hon klarade sig inte hemma utan behövde läggas in för uppvätskning. Neurologen ville inte ta emot patienten eftersom diarréerna kunde vara infektiösa. Infektionsläkaren tyckte att patienten kunde ligga på geriatriken, men där ansåg man att problemet borde hanteras av neurologen. Samtliga hade den medicinska kompetensen att hjälpa patienten, men ingen ville göra det. Det har ingenting med resursbrist att göra.

Vägen från primärvården till specialistvården går tyvärr ofta via akuten, något som jag hoppas kommer att förändras när specialisterna på akuten är specialister i akutsjukvård och inte en förlängning av de övriga klinikerna. När husläkare behöver remittera patienter för snabbt omhändertagande inom slutenvården måste dessa kunna tas emot utan att passera akuten. Tyvärr är syftet med många utredningar som bedrivs på akuten faktiskt just att ställa en diagnos så att patienten kan placeras på rätt avdelning. Även om utredningen i sig inte är brådskande finns det inget annat sätt att få en plats. Specialisterna vägrar att ta emot en patient som kanske visar sig inte vara deras.

Det mest absurda och tragiska exemplet på detta är patienterna med spridd cancer, men där primärtumören är okänd. Jag skriver patienterna, för jag har träffat flera. De kommer in till akuten med en remiss från husläkaren och ett röntgensvar där det står att man hittat flera metastaser i lungorna eller levern. En av dem var en kvinna i femtioårsåldern. Hon hade nyss fått veta att hon hade en spridd cancersjukdom. Husläkaren ville att hon skulle läggas in för vidare utredning. Som tur var hade vi korta väntetider och lediga rum på akuten. Så mycket mer kunde vi tyvärr inte erbjuda. Hon behövde skiktröntgen av lungor och buk, mammografi, gynundersökning och möjligen en coloskopi. Mammografi utfördes inte ens på det här sjukhuset. Inga av utredningarna var akuta. Jag gick och rådgjorde med kirurgen. Jodå, hon kunde läggas in på deras avdelning. De hade till och med en särskild sköterska som möjligen kunde tala med patienten direkt och som fungerade som en kontaktperson att ringa till vid behov. Det lät för bra för att vara sant och det var det också. Kirurgen hade uppfattat det som att patienten hade en diagnosticerad tarmtumör. Erbjudandet drogs tillbaka. Efter att ha diskuterat frågan med min chef fick patienten mot gällande riktlinjer läggas in för en skiktröntgen. Om patienten inte var inlagd kunde vi inte beställa en akut undersökning.

Några veckor senare träffar jag patienten på akuten igen. Hon har haft en blodpropp i lungan och har lite svårt att andas. Behandlingen är redan insatt och det finns inga tecken på att den behöver ändras. När jag frågar om hennes utredning har hon inte fått några besked. Hon väntar på kallelse för vidare undersökningar. Husläkaren, som enligt landstingets upphandling är ansvarig för den här patientkategorin, har skickat remissen till sjukhuset. När jag tittar i journalsystemet ser jag att den inte är bedömd än. Det kommer att ta tid.
När jag ska signera journalanteckningar efter några veckor ser jag att kvinnan är död. Jag skäms. Inte för att hon inte kunde få någon diagnos. Vi gör alldeles för många utredningar för att ta reda på vad patienter kommer att dö av. Jag skäms för att hon ställdes helt utanför den palliativa vården och fick dö med all sin ångest och rädsla, i väntan på ett kuvert med kallelse till sjukhuset. Ingen har gjort något fel. Ingen har gjort något alls. En patient med en terminal sjukdom dog. Det låter inte så upprörande.

Kategorier:Svenska Taggar: