Arkiv

Posts Tagged ‘akutsjukvård’

Kaos på akuten är ingen naturlag!

december 20, 2011 Lämna en kommentar

Det är ovanligt att politikers krav på en verksamhet överträffar medborgarnas förväntningar. Politiker som lovar att tåg ska gå i tid, möts inte av hånfulla kommentarer om att det skulle vara alldeles för dyrt att genomföra. När det gäller akutsjukvård är det tvärtom. Politikers tal om maximalt en timmes väntan på läkare möts av skepsis, både av allmänheten och av många läkare.

En google-sökning på ”kaos på akuten” ger över 8000 träffar. Majoriteten av landets akutmottagningar förekommer i beskrivningar av hur sjuka människor trängs i korridorer utan att få den vård och omsorg de behöver. Uppgiven personal berättar om hur man inte kan garantera säkerheten för alla dessa patienter. Ibland finns en utlösande faktor som blixthalka, en ombyggnation eller en omstrukturering av verksamheten, ibland råkar bara för många patienter söka samtidigt.Socialstyrelsen slår i sin tillsynsrapport fast att triageringen, den sortering av patienter efter allvarlighetsgrad, som sköterskorna utför inte alltid är patientsäker. Svårt sjuka patienter kan få vänta för länge på läkare.

Så varför väcker inte detta starkare reaktioner från allmänheten? Nittio procent av befolkningen beräknas någon gång i livet söka akutsjukvården, så de flesta borde känna sig berörda. Varför finns det en viss förståelse för att omhändertagandet på akutmottagningen är dåligt och osäkert när vintern är ovanligt hård, medan inställda tåg väcker ett ramaskri? Är det för att personalen på akutmottagningen försäkrar att den långa väntetiden beror på att svårare sjuka går före i kön?
Det verkar som att både sjukvården och allmänheten accepterat en form av undantagstillstånd på akutmottagningarna. Där etiska principer och respekt för patientens integritet ibland måste stå tillbaka för att man annars inte hinner tillgodose andra patienters basala medicinska behov.

Väntetiderna på akutmottagningarna beror inte på att det är för få läkare. Alla patienter som stannar kvar får ju förr eller senare träffa läkare. Väntetiderna beror oftast på en dålig genomströmning och ett undermåligt medicinskt ledarskap på golvet. Köbildningen följer ett givet mönster:
På morgonen är det sällan någon väntetid. Läkarna träffar flera patienter och beställer blodprover och utredningar. Det har tyvärr blivit en vana att beställa även mindre akuta undersökningar, eftersom det är svårt att boka subakuta tider. Dessutom är röntgenundersökningar ofta nödvändiga för att ställa diagnos och utan diagnos går det inte att lägga in patienten. Från avdelningarna skrivs patienterna ofta ut efter lunch, vilket gör att man inte kan ta emot nya patienter från akutmottagningen förrän på eftermiddagen. Således har man på akuten ett konstant inflöde, men inget utflöde, annat än de patienter som skrivs hem. Följaktligen ackumuleras patienter där. Detta drar mycket resurser i form av sjuksköterskor som ska sköta dessa patienter, samtidigt som de tar hand om nya. Arbetstakten för läkarna går ned eftersom det inte finns lediga rum eller för att sköterskorna är upptagna med annat. De väntande patienterna tas i stället om hand efter kontorstid när resurserna är begränsade. Förutom att det tar längre tid blir det dyrare eftersom ersättningarna till personalen är mycket högre.

När det blir för många patienter på akuten ökar riskerna och väntetiderna även för de svårast sjuka patienterna. Varför accepterar vi det? En spännande parallell är anestesi- och intensivvården där säkerhetstänkandet är föredömligt högt. Planerade operationer ställs in om patienten är förkyld, eftersom det finns en liten riskökning med anestesi under pågående luftvägsinfektion. Ingen ifrågasätter de merkostnader det medför. Intensivvård är otroligt kostsamt, men jag hör inga krav på att göra avkall på säkerheten där. Intensiven är, sitt namn till trots, den lugnaste avdelningen på hela sjukhuset. Men på akuten finns det av någon anledning förståelse för att det inte blir riktigt rätt. Det var ju så stressigt och så många väntande. Som om vi inte kunde bättre.

Det hävdas ofta att patienter söker akuten i onödan. Jag har i ett tidigare inlägg skrivit om en svensk avhandling som motsäger detta. Visst har jag träffat patienter som hade kunnat söka primärvården i stället, men det är förstås väldigt lätt att säga i efterhand. Jag har ju också träffat patienter som borde ha sökt akut mycket tidigare. Vill vi ha en säker akutsjukvård måste det vara lätt att söka akuten och få en bedömning. Långa köer leder inte bara till risker för de som befinner sig på akuten, utan också för de som stannar hemma och drar sig för att söka när de får sin hjärtinfarkt. Det är ingen naturlag att det ska vara kaos på akuten.

Kategorier:Svenska Taggar:, ,

Patienter är också människor

november 21, 2011 Lämna en kommentar

Andra terminen på läkarlinjen skulle vi lära oss anatomi genom att dissekera en människa. Vi fick lära oss att benämna den döda kroppen ”preparatet”. Jag vet inte om våra lärare tänkte att det skulle göra det lättare för oss att hantera det faktum att vi skar i en död människa. För mig fungerade det inte alls. Jag kunde acceptera och vara tacksam för att människor donerat sina kroppar för vår utbildnings skull, men jag vägrade att reducera dessa människor till preparat.

Som läkare behandlar vi inte människor utan patienter. Det är lätt att glömma att patienter är människor när de inte är under vår vård, vilket faktiskt är för det mesta. Jag minns hur jag som läkarstudent på avdelningen träffade en svårt hjärtsjuk kvinna som jag knappt trodde skulle överleva. Av en tillfällighet återsågs vi på ett mottagningsbesök några månader senare. När jag såg henne i privata kläder, pigg och på strålande humör, slog det mig att hon var en person, inte bara en patient. Av alla tusentals patienter jag träffat genom åren minns jag bara ett fåtal, men jag tror att den där känslan av förvåning gjorde ett sådant intryck på mig att jag minns just henne. Senare har jag noterat att patienters död sällan berör mig, förrän jag möter deras anhöriga. Först då blir patienten en människa.

Som underläkare på ett universitetssjukhus får man arbeta inom flera olika specialiteter och med olika specialister. Tyvärr är min erfarenhet att människor där inte bara reduceras till patienter utan till organ. En patient med andfåddhet är bara intressant för hjärtläkaren om symptomen kommer från hjärtat och för lungläkaren om de kommer från lungorna. Den multisjuka patienten som har lite fel på båda är inte intressant för någon.

På en akutmottagning bemannad av akutläkare är varje patient som kommer in min patient. Min uppgift är då att tillgodose den patientens akuta behov. För mig är det en viktig anledning till varför jag valde den här specialiteten. Jag vill vara min patients doktor och göra det som är rätt för just honom eller henne. Det är inget man kan läsa sig till i en bok eller på en hemsida, utan något som vi tillsammans kommer fram till baserat på mina medicinska kunskaper och hans eller hennes egna behov, resurser (fysiska och mentala) och önskemål. Det ena mötet är inte det andra likt och jag är tacksam över att ha ett yrke som nästan per automatik ger människor förtroende för mig.

Som akutläkare begränsas mitt ansvar och min kompetens till de akuta åkommorna. Patienter som ska läggas in måste jag få någon annan läkare att ta ansvar för. Det är inte alltid lätt. En patient som satts in på Parkinsonmedicin av neurologen kom in med diarréer, en vanlig biverkan. Hon klarade sig inte hemma utan behövde läggas in för uppvätskning. Neurologen ville inte ta emot patienten eftersom diarréerna kunde vara infektiösa. Infektionsläkaren tyckte att patienten kunde ligga på geriatriken, men där ansåg man att problemet borde hanteras av neurologen. Samtliga hade den medicinska kompetensen att hjälpa patienten, men ingen ville göra det. Det har ingenting med resursbrist att göra.

Vägen från primärvården till specialistvården går tyvärr ofta via akuten, något som jag hoppas kommer att förändras när specialisterna på akuten är specialister i akutsjukvård och inte en förlängning av de övriga klinikerna. När husläkare behöver remittera patienter för snabbt omhändertagande inom slutenvården måste dessa kunna tas emot utan att passera akuten. Tyvärr är syftet med många utredningar som bedrivs på akuten faktiskt just att ställa en diagnos så att patienten kan placeras på rätt avdelning. Även om utredningen i sig inte är brådskande finns det inget annat sätt att få en plats. Specialisterna vägrar att ta emot en patient som kanske visar sig inte vara deras.

Det mest absurda och tragiska exemplet på detta är patienterna med spridd cancer, men där primärtumören är okänd. Jag skriver patienterna, för jag har träffat flera. De kommer in till akuten med en remiss från husläkaren och ett röntgensvar där det står att man hittat flera metastaser i lungorna eller levern. En av dem var en kvinna i femtioårsåldern. Hon hade nyss fått veta att hon hade en spridd cancersjukdom. Husläkaren ville att hon skulle läggas in för vidare utredning. Som tur var hade vi korta väntetider och lediga rum på akuten. Så mycket mer kunde vi tyvärr inte erbjuda. Hon behövde skiktröntgen av lungor och buk, mammografi, gynundersökning och möjligen en coloskopi. Mammografi utfördes inte ens på det här sjukhuset. Inga av utredningarna var akuta. Jag gick och rådgjorde med kirurgen. Jodå, hon kunde läggas in på deras avdelning. De hade till och med en särskild sköterska som möjligen kunde tala med patienten direkt och som fungerade som en kontaktperson att ringa till vid behov. Det lät för bra för att vara sant och det var det också. Kirurgen hade uppfattat det som att patienten hade en diagnosticerad tarmtumör. Erbjudandet drogs tillbaka. Efter att ha diskuterat frågan med min chef fick patienten mot gällande riktlinjer läggas in för en skiktröntgen. Om patienten inte var inlagd kunde vi inte beställa en akut undersökning.

Några veckor senare träffar jag patienten på akuten igen. Hon har haft en blodpropp i lungan och har lite svårt att andas. Behandlingen är redan insatt och det finns inga tecken på att den behöver ändras. När jag frågar om hennes utredning har hon inte fått några besked. Hon väntar på kallelse för vidare undersökningar. Husläkaren, som enligt landstingets upphandling är ansvarig för den här patientkategorin, har skickat remissen till sjukhuset. När jag tittar i journalsystemet ser jag att den inte är bedömd än. Det kommer att ta tid.
När jag ska signera journalanteckningar efter några veckor ser jag att kvinnan är död. Jag skäms. Inte för att hon inte kunde få någon diagnos. Vi gör alldeles för många utredningar för att ta reda på vad patienter kommer att dö av. Jag skäms för att hon ställdes helt utanför den palliativa vården och fick dö med all sin ångest och rädsla, i väntan på ett kuvert med kallelse till sjukhuset. Ingen har gjort något fel. Ingen har gjort något alls. En patient med en terminal sjukdom dog. Det låter inte så upprörande.

Kategorier:Svenska Taggar:

Same, same, but different

augusti 17, 2011 1 kommentar

So, I find myself in a cold house, with a snoring guard dog at my feet, surrounded by a kind of intense darkness that we only see in the winter in Sweden. Of course it is winter here in Botswana, which just adds to my already confused mind.

I arrived yesterday. Ngaire, an Australian emergency physician, picked me up at the airport. Today she and Amit, an American emergency physician, took me out to lunch to introduce me to my work at the Princess Marina Hospital accident and emergency, A&E, department. I thought I had come here for a four-month clinical rotation in emergency medicine. The think I have come here as a specialist to help them train and supervise EM residents and medical students. The present tense signifies that I didn’t manage to convince them otherwise.

Botswana has a small population of only two million people. Thanks to the unfortunately so rare combination of democracy and natural resources, mainly diamonds, it is the richest country in Africa. Earlier they have had to rely on foreign doctors or send their students abroad for undergraduate and specialist training, but three years ago the University of Botswana, UB, started a medical school and residency programs in six specialties, among them emergency medicine. Amit, Ngaire and the head of the A&E, Andrew, who is also an American emergency physician, are here to train these residents. That is different from Sweden where every hospital can train specialists, even if there aren’t any specialists there to supervise them, which is the case for many smaller hospitals that are now starting to train emergency physicians.

Amit and Ngaire explain to me how things work here. The A&E is currently staffed with medical officers, i.e doctors who lack specialist training but may have several years of experience. Some of them have even done clinical rotations in other departments, but that hasn’t been well organized. They have just hung out there for a couple of months and it has been up to their own motivation how much they have actually learned.

But doesn’t that qualify as specialist training? Because that is exactly how we train specialists in Sweden. I did a six month rotation in cardiology. Nobody told me what I was supposed to learn during this time. I wasn’t assessed in any way after completing the rotation. As long as I did all the paperwork everybody seemed pleased with my work.

Akuta bedömningar måste utesluta livshot

Min tioåriga dotter insjuknade med hög feber och halsont. Hon hade nyligen avslutat en antibiotikakur som jag skrivit ut på den kliniska bilden av halsfluss, så jag tyckte att det nu var angeläget att få en odling. Vi fick en tid direkt på vårdcentralens jourmottagning. När vi satt i väntrummet noterade jag att hon såg väldigt hängig ut. Hon orkade knappt sitta upp och hade säkert över 39 graders feber.

Vi kom in till läkaren, en specialist i allmänmedicin. Jag förklarade att min dotter haft recidiverande halsflusser och nu nog hade en igen eftersom hon hade hög feber, huvudvärk och halsont. Han lyssnade vänligt och tittade henne i halsen, där man inte kunde se så mycket mer än hennes kroniskt förstorade halsmandlar. – Vi får ta ett halsprov och ett CRP, sa han.

Snabbtestet för Strep A var negativt, men jag lyckades insistera på en allmän svalgodling. Min dotter är väldigt stickrädd och jag beslutade att avstå från provtagning. För med bara några timmars anamnes är CRP ganska värdelöst. Det är däremot inte en klinisk bedömning och vitalparametrar.

Den här historien hade kunnat sluta hur som helst. Min dotter hade kunnat börja krampa på grund av en bakteriell hjärnhinneinflammation. Hon hade kunnat chocka ned på grund av en sepsis utgående från en lunginflammation eller en urinvägsinfektion.

Jag kände mig ganska säker på att det inte skulle gå så illa, men hennes läkare hade
faktiskt ingen anledning att känna sig säker. Han hade, trots att hon var allmänpåverkad, inte undersökt varken öron, lungor eller buk. Inte heller hade han räknat någon puls eller andningsfrekvens, mycket mer användbara värden än ett CRP.

Primärvårdsläkarna i Stockholm har i allmänhet väldigt lite utbildning i akutsjukvård och knappast någon större erfarenhet. De flesta patienter som kommer till vårdcentralen eller närakuten har inte akut allvarliga tillstånd. För att hinna med många patienter gör läkarna begränsade undersökningar. Det går nästan alltid bra. Framför allt går det fort och politikerna vill expandera deras verksamhet för att avlasta akuten. Men om deras akuta bedömningar inte inriktar sig på att utesluta livshotande tillstånd, hur kan det då vara berättigat med akuta besök?

Kategorier:Uncategorized Taggar:

Konsten att överrapportera

Ett skift på akuten börjar ofta med att man får några patienter överrapporterade av avgående läkare. Ibland har man tur och allt är i stort sett klart, framför allt det tråkiga dikterandet. En kväll fick jag en sådan rapport om en dam som kanske hade pneumoni och väntade på en lungröntgen. Om den var normal skulle patienten kunna gå hem. Röntgensvaret kom: inga infiltrat. Jag gick in till patienten och sa att hon kunde gå hem. Jag dikterade någon rad och en diagnoskod.
Några veckor senare hade sekreteraren skrivit ut mitt diktat och jag skulle signera. Då kom den där obehagliga rutan upp: patienten avliden. Jag läste att patienten hade återkommit kort efter det första besöket med en lungemboli som kostat henne livet. Ni som har läst mitt förra inlägg blir inte förvånade över att jag aldrig fick någon återkoppling av fallet och hade varit helt ovetande om patientens öde om jag inte hade läst i journalen. Konstigt nog kände jag faktiskt inte något större ansvar för det som hände. Fastän jag formellt tagit över ansvaret var det ändå liksom inte min patient. Jag skulle ju bara delge henne röntgensvaret. Inte hade jag någon aning om hennes aktuella sjukdomstillstånd. Nej, just det!

Jag kommer att tänka på det här fallet när jag lyssnar på podcasten EMRAP educators edition där de diskuterar hur man undervisar i akutsjukvård. Februarisändningen handlar om överrapporteringar. Det är väl känt att detta är ett riskmoment i akutsjukvården. För att erbjuda en säker vård måste akutläkare undervisas i och lära sig hur man överrapporterar på ett säkert sätt.

Att rapportera är en färdighet som liksom att tolka EKG eller operera bukar kan förvärvas och utvecklas och som rätt utförd räddar liv. Det är en av de kompetenser som utmärker akutläkare och som gör akutsjukvården bättre och säkrare. Våra chefer borde vara väldigt måna om att säkerställa att detta fungerar. Enstaka seminarier om kommunikation duger inte. Det är det vardagliga arbetet som behöver kvalitetssäkras.

Specialister på akuten. Haha!

-Men varför bokade du inte en tid på vårdcentralen i stället för att söka akuten? Frågan är uppriktigt menad; det finns inget som talar för att de diffusa besvären kräver akut utredning eller åtgärd. Svaret från patienten är givet: – För att jag ville träffa en specialist!
Underläkarna skrattar åt berättelsen, oförstående inför faktumet att patienterna hellre träffar en nyutexaminerad läkare på akuten, än en specialist i allmänmedicin med åtminstone sju års erfarenhet och utbildning efter examen. Jag har också varit en som skrattat och tyckt att det varit roligt att arbeta på akuten, mycket för att man där redan från början av sin karriär fått arbeta självständigt. På en avdelning finns alltid en specialist som ansvarig för patienten och som underläkare är handlingsutrymmet begränsat.

Nu skrattar jag inte längre. I stället blir jag irriterad över det undantagstillstånd som råder på akutmottagningarna, över att det där finns en annan standard för patientsäkerhet och etiska principer än på resten av sjukhuset. Jag blir frustrerad när patienter blir lidande för att kompetensen saknas. Därför arbetar jag för att våra akutmottagningar framöver ska bemannas av specialister i akutsjukvård, akutläkare.