Journalen – en saga för bra för att vara sann

Jag minns en patient från min tid som AT-läkare på en vårdcentral. En äldre kvinna stod på kortison för polymyalgia reumatika och jag ville trappa ut behandlingen, eftersom PMR brukar läka ut efter några år. Men kvinnan hävdade att hon stått på kortison i decennier. Jag tittade bakåt i journalen och såg att det i tidigare anteckningar stod att hon hade kortison för sin leversjukdom.
Själv mindes hon att det varit något fel på levern, men inte riktigt vad. Hon trodde att kortisonet var för astman.

Jag bestämde mig för att gå igenom hela journalen och skrev ut de 104 A4-sidorna. Elektroniska journaler hade införts någon gång på nittiotalet, så det var så långt bak jag kunde läsa. Ingenstans kunde jag dock hitta någon diagnos, varför jag beställde papperskopior på tidigare journal från arkivet. Där kunde jag läsa att kvinnan på åttiotalet satts in på kortison för sin svåra astma. Hennes levervärden hade varit minimalt förhöjda (transaminaser som högst under 2) och hon var symtomfri, men man hade för säkerhets skull gjort en leverbiopsi som var väsentligen normal. Slutsatsen var att hennes lätt förhöjda värden berodde på hennes övervikt.

Vidare kunde jag i pappersjournalen läsa att hon utretts av endokrinologen. Eftersom hon stått på kortison så länge var det svårt att trappa ut. Den egna produktionen i binjurarna nedregleras och man kan bli akut sjuk om man slutar med kortison efter lång tids användning. De föreslog, på åttiotalet, att man skulle försöka sätta ut kortisonet försiktigt.

Journalen fylldes på med anteckningar av olika doktorer och när man sedan bytte till elektronisk journal var det ingen som orkade gå tillbaka och läsa i pappersjournalen. I stället återupprepades bara tidigare, felaktiga, anteckningar om kortison för ömsom den okända leversjukdomen, ömsom för astman.

Under decennier behandlades denna kvinna felaktigt med kortison, vilket gav henne den svåra benskörhet som nu utgjorde hennes största problem. När man försökte trappa ut kortisonet fick hon muskelvärk, ett vanligt symtom på kortisolbrist, men som för henne innebar en polymyalgia reumatika-diagnos. All denna information låg väl gömd i 104 sidor elektronisk journal och en hög pappersjournal i arkivet. Jag skrev en en och en halv sida lång sammanfattning i hennes journal om vad jag kommit fram till. Ett halvår senare arbetade jag några dagar på samma vårdcentral och läste hennes journal för att se vad som hänt. Det verkade inte som om någon läst min anteckning. De efterföljande anteckningarna var likadana som de föregående.

I en tid av evidensbaserad medicin måste vi fråga oss om det verkligen finns evidens för att vårt sätt att dokumentera leder till bättre vård för patienten. Det kan tyckas självklart att mer dokumentation ger en bättre informationsöverföring, men om viktig information drunknar i den stora mängden utgör det snarare ett hinder. En tillsynes fullständig genomgång av patientens tidigare sjukhistoria, med exakta årtal för blindtarmsoperationen i ungdomen, gör att ytterligare patologi inte efterfrågas och mer relevanta sjukdomar missas. Återupprepningar av tidigare anteckningar gör att små felaktigheter blir sanningar och genom visklekens logik, kan underlaget för framtida beslut bli helt förvridet. Det gynnar faktiskt inte patienten att få den bästa, mest evidensbaserade behandlingen mot en sjukdom de inte har.

Journalerna har också kommit att användas som läkarens forum för att diskutera och motivera den valda utredningen och behandlingen. Varför vi inte utredde för lungemboli eller gav antibiotika. Som ett brev till patientens kommande läkare. Och till socialstyrelsen, förstås. På akuten förklarar vi gärna våra tankegångar mer utförligt för diktafonen än för patienten. Det kan väl inte ha varit fel att skicka hem patienten? I journalen står ju klart och tydligt: Åter vid behov.